Cukrzyca ciążowa w pigułce

Cukrzyca ciążowa z definicji jest każdym stanem, w którym występuje podwyższenie glikemii u kobiet będących w ciąży, nie cierpiących na cukrzycę przed nią. Ważnym jest rozróżnienie, czy rozpoznana w trakcie ciąży hiperglikemia jest następstwem ciąży, czy też jest nierozpoznaną wcześniej cukrzycą, która występowała już przed zapłodnieniem. Stan podwyższonej glikemii u matki stanowi poważne zagrożenie dla rozwijającego się płodu. Udowodniono także, że u ok. 30-45% kobiet, u których rozpoznano cukrzycę ciężarnych w ciągu 15 lat po porodzie rozwija się cukrzyca typu 2.

Cukrzyca ciążowa- kobiety ze zwiększonym ryzykiem

Typowa cukrzyca ciążowa, która kończy się wraz z momentem porodu, stwierdzana jest najczęściej między 24. a 28. tygodniem ciąży. Zwykle dotyczy kobiet, u których istnieją czynniki ryzyka. Należą do nich: stwierdzona cukrzyca ciążowa w poprzedniej ciąży, BMI powyżej 27, nadmiar tkanki tłuszczowej, niska aktywność fizyczna, wiek powyżej 35 lat, obecność nadciśnienia tętniczego przed ciążą, wielorództwo, urodzenie dziecka o masie powyżej 4 kg w przeszłości, urodzenie dziecka z wadami rozwojowymi, historia cukrzycy typu 2. w rodzinie, zespół policystycznych jajników, hirsutyzm, wcześniejsze poronienia i narodziny martwych dzieci.

Cukrzyca ciążowa- epidemiologia

Cukrzyca ciężarnych może rozwinąć się u ok. 3-10% ciężarnych w zależności od zbadanej populacji. W 90% przypadków jest cukrzycą wynikającą ze stanu ciąży, pozostałe przypadki to cukrzyca nierozpoznana wcześniej. Około 30% kobiet, w przypadku których stwierdzono hiperglikemię w pierwszej ciąży, cukrzyca ciążowa pojawi się w kolejnej.

Czytaj także: Cukrzyca – o czym warto powiedzieć pacjentowi?

Cukrzyca ciążowa- patogeneza

Proces patogenezy cukrzycy ciążowej jest złożony. Obejmuje on zaburzenia w działaniu i wydzielaniu insuliny. W trakcie ciąży fizjologicznie nasila się zjawisko insulinooporności. Spowodowane jest to wzrostem stężenia estrogenów, laktogenu łożyskowego i progesteronu, czyli hormonów ciążowych. W przypadku większości kobiet zwiększone zapotrzebowanie na insulinę wyrównywane jest jej zwiększoną produkcją. Z tego powodu, stężenie insuliny we krwi w końcowym okresie ciąży jest wyższe o ok. 50% niż na jej początku. Kobiety z cukrzycą ciężarnych mają zdecydowanie niższy przyrost wydzielania insuliny, niż kobiety bez tego zaburzenia, co doprowadza do hiperglikemii.

Czytaj także: Co przekazać pacjentowi z receptą na analogi GLP-1?

Rozpoznawanie cukrzycy ciążowej

Najczęściej cukrzyca ciążowa przebiega bezobjawowo. Ważnym jest żeby regularnie badać stężenie glukozy we krwi w trakcie ciąży. Kobiety z grupy ryzyka od razu po stwierdzeniu ciąży powinny otrzymać skierowanie na doustny test obciążenia glukozą. Dalsze postępowanie jest następstwem uzyskanych wyników badań krwi.

1. Stężenie glukozy na czczo poniżej 5,6 mmol/l (100mg/dl) oznacza, że wynik jest prawidłowy. Krzywa cukrowa winna być wykonana między 24 a 28 tygodniem ciąży.
2. Stężenie glukozy w przedziale 5,6 a 6,9 mmol/l (100-125mg/dl) oznacza, że wynik jest nieprawidłowy i należy jak najszybciej przeprowadzić test obciążenia glukozą.
3. Powyżej stężenia 7 mmol/l (126mg/dl) powinno się powtórnie przeprowadzić oznaczenie stężenia glukozy z krwi na czczo.

Zobacz także: Kalkulator insuliny

Cukrzyca ciążowa jest rozpoznawana, jeżeli w doustnym teście obciążenia glukozą wartości stężenia glukozy w osoczu są nieprawidłowe. Stan taki wymaga rozpoczęcia leczenia pod kontrolą diabetologa.

Przy oznaczaniu stężenia glukozy na czczo ostatni posiłek winien być spożyty najpóźniej 8 godzin przed pobraniem. W przypadku wykonywania testu obciążenia glukozą ważne jest, aby ciężarna odżywiała się tak jak wcześniej i unikała aktywności fizycznej bezpośredni przed badaniem. Testu nie należy wykonywać w trakcie różnego rodzaju infekcji, a w trakcie niego kobieta powinna przebywać w pozycji leżącej, bądź siedzącej.

Zobacz też: Insulinoterapia – jakie są jej rodzaje?

Powikłania spowodowane hiperglikemią matki

Stężenie glukozy we krwi dziecka jest o 10-20 mg/dl niższe niż we krwi matki. Hiperglikemia matki powoduje hiperglikemię u płodu. Glukoza pokonuje barierę łożyskową, ale insulina już nie. Płód produkuje własną insulinę od około 9 tygodnia życia. Ze względu na wzrost stężenia glukozy u płodu następuje zwiększenie produkcji insuliny i większy rozkład glukozy. Z tego powodu dochodzi do przerostu mięśnia sercowego, wątroby, tkanki mięśniowej i tkanki tłuszczowej.

Jest to tzw. makrosomia, czyli stan, gdy masa urodzeniowa dziecka przekracza 4,5 kg. Hiperinsulinemia u płodu doprowadza do opóźnienia jego dojrzewania, co w konsekwencji doprowadza do modyfikacji struktury serca, niedojrzałości płuc i wątroby. Może to spowodować nawet wewnątrzmaciczne, potencjalnie zagrażające życiu niedotlenienie. Noworodki mogą cierpieć na hipoglikemię i hiperbilirubinemię. Kobiety ciężarne z cukrzycą częściej cierpią na nadciśnienie skorelowane z ciążą, wzrasta ryzyko rzucawki.

Zobacz także: Rozpoznanie cukrzycy- kryteria

Cukrzyca ciążowa- leczenie

Dieta

Specjalna dieta dla matek ciężarnych jest podstawą leczenia. Ciężarna z cukrzycą powinna spożywać ok. 6 posiłków dziennie. Szczególnie ważnym jest posiłek wieczorny, który powinien zawierać ok. 25 g węglowodanów złożonych. Ma to zabezpieczyć matkę przez nocną hipoglikemią. Źródłem węglowodanów winny być produkty o niskim indeksie glikemicznym. Przeciwwskazane są cukry proste. Zgodnie ze swoją wiedzą farmaceuta może przypomnieć pacjentce, której żywności powinna unikać, a która jest wskazana?

Białko powinno pochodzić z chudych mięs, ryb, twarogów i jogurtów. Kobiety ciężarne powinny unikać tłuszczów złożonych. Średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne w okresie ciąży wynosi około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500–2400 kcal u ciężarnych z prawidłową wagą przed ciążą. Ciężarne otyłe powinny stosować dietę o zmniejszonej kaloryczności – 25-30 kcal na kg masy ciała dziennie.

Czytaj także: Jak uniknąć cukrzycy ciążowej?

Samokontrola

Samokontrola glikemii przy pomocy glukometru to kolejny ważny aspekt leczenia cukrzycy ciężarnych. Dodatkowo istotne są samodzielne oznaczanie ciał ketonowych w porannym moczu przy użyciu testów paskowych. Rolą farmaceuty jest instruktaż kiedy i w jaki sposób powinno się to zrobić. W miarę możliwości warto zademonstrować zademonstrować jak działa glukometr. Pomiary glukozy powinny odbywać się kilkukrotnie w czasie dnia. Dobrą praktyką, oczywiście w miarę możliwości, byłoby wręczenie dzienniczka pomiarów cukru we krwi. Pierwszy pomiar zalecany jest na czczo, następny jedną godzinę po każdym z posiłków.

Insulinoterapia

W przypadku gdy poranne stężenie glukozy na czczo przekracza 90 mg/dl, bądź stężenie po posiłku przekracza 120 mg/dl zalecana jest insulinoterapia. Zwykle podaje się ją od 4 do 7 razy dziennie, w zależności od zastosowanego preparatu. Krótko działające insuliny aplikowane są w ramię. Preparaty o przedłużonym działaniu w mięśnie ud lub pośladków. Co ciekawe podanie insuliny w brzuch nie jest przeciwskazane, jednakże może to zwiększyć stres u matki, toteż nie jest praktykowane. Należy poinstruować jak odpowiednio przechowywać insulinę, czym zdezynfekować skórę przed wstrzyknięciem i w jaki sposób obsługiwać pen. Konieczne jest także poinformowanie pacjentki, aby nie wykonywała zastrzyku w tym samym miejscu. Niezbędna jest co najmniej jednocentymetrowa zmiana miejsca wkłucia w obrębie tego samego mięśnia. Aby uniknąć bólu, powrót do poprzedniego miejsca iniekcji może nastąpić dopiero po kilku tygodniach.

Aktywność fizyczna

Jeżeli nie istnieją przeciwwskazania do aktywności fizycznej, jest ona zalecana. Regularny ruch zmniejsza insulinooporność a w konsekwencji stężenie glukozy we krwi. Minimalna aktywność ruchowa obejmuje spacer trzy razy w tygodniu po 30 minut. Inne formy winny być skonsultowane z lekarzem prowadzącym.

Po porodzie

Po urodzeniu dziecka należy kontynuować pomiary stężenia glukozy we krwi. W przypadku nieprawidłowości powinno się skonsultować kwestię karmienia piersią i kontynuacji leczenia. Po porodzie można wrócić do normalnej diety, jednak z uwzględnieniem zwiększenia kaloryczności posiłków o ok. 200-400 kcal. Zaleca się kontynuowanie spożywania małych ale częstych posiłków. Jeśli kobieta stosowała insulinę podczas ciąży i dawki insuliny nie przekraczały 10 j. na wstrzyknięcie leczenia insuliną można zaprzestać bezpośrednio po porodzie. Jeśli dawki przekraczały 10 j. na wstrzyknięcie, zaraz po porodzie należy je zmniejszyć o połowę, a następnie z dnia na dzień zmniejszać o 1-2 j., aż do całkowitego jej odstawienia. Około 6 tygodni po porodzie powinno się wykonać doustny test obciążenia glukozą.

Bibliografia:

• Gestational diabetes mellitus. „Diabetes care”, s. S88–90, styczeń 2004.
• Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.), Jerzy Alkiewicz, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005.
• https://www.mp.pl/cukrzyca/cukrzyca/inne/66438,cukrzyca-ciazowa.
• K. Cypryk Cukrzyca ciążowa- rozpoznawanie i leczenie Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1 nr 2 41-44.
• Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekol Pol, 2011, 82: 474-479.