Cukrzyca — omówienie wytycznych

Cukrzyca — choroba cywilizacyjna

Cukrzyca to  zespół chorób metabolicznych, które charakteryzują się hiperglikemią, czyli podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Zaburzenia wynikają z nieprawidłowe działania lub wydzielania insuliny, czyli hormonu odpowiedzialnego za regulację gospodarki węglowodanowej organizmu. Organem odpowiedzialnym za produkcję insuliny jest trzustka, a dokładniej komórki β wysp trzustkowych) [1].

Cukrzyca jest chorobą cywilizacyjną, często rozpatrywaną wręcz w kontekście epidemii. W Polsce choruje na nią nawet 3 miliony osób, a niestety nawet 1 milion nie zdaje sobie z tego sprawy Pomimo faktu, iż cukrzyca nie jest chorobą śmiertelną (nie można jej wyleczyć, ale można w znacznym stopniu kontrolować jej przebieg), to jednak jej obecność wiąże się z możliwością uszkodzenia prawidłowych funkcji takich narządów jak: oczy, nerki, układ nerwowy, układ sercowo-naczyniowy [1,2].

Niedobór magnezu a cukrzyca typu 2. i insulinooporność – algorytm włączania preparatu magnezu

Rodzaje cukrzycy

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich wytycznych podaje klasyfikację cukrzycy, opierającą się na zaleceniach WHO. Zgodnie z nimi możemy wyróżnić następujące rodzaje, które określa się mianem typów.

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1 stanowi 10% wszystkich typów cukrzycy. Ma podłożone autoimmunologiczne. Spowodowana jest autodestrukcją komórek β trzustki, co z kolei wiąże się z całkowitym deficytem insuliny przez nie produkowanej i wywołaną przez to hiperglikemią [1,3].

Z racji tego, że cukrzyca typu 1 ma podłoże autoimmunologiczne, to do jej potwierdzenia niezbędne jest stwierdzenie obecności specyficznych przeciwciał (przeciwko fosfatazie tyrozynowej 2 lub transporterowi cynku 8) albo niskiego stężenia peptydu C [1].

Co ciekawe, najnowsze wytyczne nie klasyfikują cukrzycy typu LADA oddzielnie, a uważają ją za jedną postaci klinicznych cukrzycy typu 1 [1].

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2 jest najczęstszą formą tego schorzenia. Podstawowy patomechanizm tego rodzaju cukrzycy zakłada upośledzenie uwalniania insuliny z towarzyszącą insulinoopornością, czyli zmniejszoną wrażliwością komórek na jej działanie. Do niedawna nazywana była cukrzycą starczą, jednak postępujące wśród społeczeństwa zjawisko otyłości znacznie obniżyło wiek zachorowalności. Warto mieć to na uwadze, gdyż wykazano, że nadmierna masa ciała blisko 7-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 [1,3], [4].

Inne rodzaje cukrzycy

Powyższe dwa typy cukrzycy są najczęściej spotykane, jednak istnieją także inne rodzaje. Możemy tu zaliczyć cukrzycę powstałą na skutek genetycznych defektów czynności komórek β lub działania insuliny. Powodem rozwoju cukrzycy mogą być endokrynopatie, przyjmowane leki lub nawet infekcje. Należy tu zaklasyfikować także, np. cukrzycę ciążową. [1].

Odrębną formę stanowi cukrzyca monogenowa. Powstaje ona w wyniku mutacji pojedynczego genu. W tej grupie wyróżniamy: 

• cukrzycę MODY,
• cukrzycę noworodkową,
• cukrzycę mitochondrialną [1]

Jak rozpoznać cukrzycę?

Cukrzycę rozpoznajemy, jeśli w badaniu glikemii przygodnej, czyli takiej, w której próbka krwi została pobrana o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatniego posiłku, stężenie glukozy wynosi ≥ 200 mg/dl (tj. 11,1 mmol/l), a dodatkowo występują takie objawy jak np.:

• wielomocz,
• wzmożone pragnienie,
• osłabienie,
• utrata masy ciała [1].

Innym kryterium rozpoznania cukrzycy jest pomiar glikemii na czczo (tj. 8-14 godzin od ostatniego posiłku). Otrzymane wyniki interpretujemy w sposób pokazany poniżej:

• 70 – 99 mg/dl (3,9 – 5,5 mmol/l) – prawidłowa glikemia na czczo.
• 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – nieprawidłowa glikemia na czczo.
• ≥126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) – rozpoznanie cukrzycy, jeśli dwa pomiary porannej glikemii na czczo wyszły powyżej wskazanych wartości [1].

Trzecim kryterium rozpoznania jest pomiar glikemii w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy. Wykonuje się go u osób z podejrzeniem nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy albo jeśli wynik jednokrotnego bądź dwukrotnego pomiaru glikemii na czczo wskazuje wartości nieprawidłowe. Wyniki prezentują się następująco:

• <140 mg/dl (<7,8 mmol/l) – prawidłowa tolerancja glukozy.
• 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) – nieprawidłowa tolerancja glukozy.
• ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) – rozpoznanie cukrzycy [1].

Czytaj także: Co przekazać pacjentowi z receptą na analogi GLP-1?

Kto jest narażony na cukrzycę?

Pewne osoby są statystycznie bardziej narażone na rozwój cukrzycy. Określają to czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy, przedstawione poniżej:

• nadwaga lub otyłość (BMI ≥ 25 i/lub obwód w talii ≥ 80 cm dla kobiet albo ≥ 94 cm u mężczyzn),
• cukrzyca w najbliższej rodzinie,
• niska aktywność fizyczna,
• nadciśnienie tętnicze (≥140/90 mmHg),
• dyslipidemia (HDL<40 mg/dl (<1,0 mmol/l) i/luba triglicerydy  >150 mg/dl (> 1,7 mmol/l),
• kobiety z przebytą cukrzycą ciążową,
• chorzy, u których stwierdzono w poprzednim badaniu stan przedcukrzycowy (nieprawidłowy poziom glukozy) [1].

W tych grupach badanie w kierunku stwierdzenia glukozy należy przeprowadzać corocznie. W pozostałych przypadkach zaleca się kontrolowanie glikemii raz na 3 lata u osób powyżej 45 roku życia [1].

Zobacz także: Rozpoznanie cukrzycy- kryteria

Jak często badać poziom cukru we krwi?

Samokontrola glikemii jest ważna, aby jak najszybciej wykryć ewentualne nieprawidłowości. Częstotliwość badań zależy od naszego stanu zdrowia lub rodzaju terapii. Zalecenia prezentuje tabela 1.

Tabela 1. Zasady samokontroli glikemii [1].

Wybierając glukometr, warto rozeznać się w jego dokładności. Polecając go pacjentowi, pamiętajmy, aby deklarowany przez producenta błąd oznaczenia nie był większy niż 15% dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl (>5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) dla stężeń < 100 mg/dl (<5,6 mmol/l) [1].

Warto kontrolować również poziom HbA1c. U osób z unormowaną cukrzycą raz w roku, a u osób z niestabilną postacią choroby przynajmniej 1 raz na kwartał [1].

Cele leczenia cukrzycy

Celem leczenia cukrzycy nie jest tylko osiągnięcie prawidłowych poziomów glikemii, ale również dobre wyniki w zakresie profilu lipidowego i ciśnienia tętniczego.

Leczenie ma na celu doprowadzenie poziomu hemoglobiny glikowanej (będącej wyznacznikiem średniego stężenia glukozy z ostatnich 3 miesięcy) do wartości HbA1C ≤ 7% (53 mmol/mol). Jest to cel ogólny i należy pamiętać o konkretnych grupach pacjentów:

• Dla cukrzycy typu 1, krótkotrwale leczonej cukrzycy typu 2, oraz w odniesieniu do dzieci i młodzieży poziom HbA1C powinien być nie większy niż 6,5%.
• HbA1C ≤ 8% – W przypadku pacjentów w zaawansowanym wieku i/lub cukrzycą z powikłaniami, np. po udarze poziom HbA1C nie powinien być większy niż 8%.
• U kobiet z cukrzycą przedciążową, które planują ciążę powinno się utrzymywać poziom HbA1C poniżej 6,5%. W innych przypadkach poziom HbA1C w II i III trymestrze ciąży powinien być niższy niż 6% [1].

Jeśli chodzi o docelowe wartości profilu lipidowego, to przedstawia to tabela 2.

Tabela 2. Docelowe wartości profilu lipidowego u chorych na cukrzycę [1].

W przypadku ciśnienia tętniczego krwi należy utrzymywać wartości poniżej 130/80 mmHg. U osób powyżej 65. roku życia dopuszcza się ciśnienie skurczowe w granicach 130-139 mmHg [1].

Jak leczyć cukrzycę?

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1 bezwzględnie wymaga zastosowania terapii insuliną, bądź to w postaci wielokrotnych wstrzyknięć w ciągu doby, bądź przy zastosowaniu wlewu podskórnego ciągłego. Pacjent powinien opanować zasady poprawnego mierzenia poziomu cukru we krwi albo stosować system do ciągłego monitorowania glikemii (CGM), gdyż kluczowy jest odpowiedni dobór dawek insuliny [1].

Cukrzyca typu 2

Leczenie cukrzycy typu 2 dzieli się na kilka etapów. Schemat leczenia zależy od aktualnego stanu zdrowia pacjenta.

Etap 1 – rozpoczęcie terapii

Jeśli stan zdrowia na to pozwala, to początkowo należy zacząć od modyfikacji stylu życia, tj. włączeniu aktywności fizycznej do 30-45 minut na dobę, obniżeniu masy ciała i zmniejszeniu kaloryczności posiłków. Jeśli to nie pomaga, to należy włączyć leki [1].

Lekiem pierwszego wyboru jest metformina, która zmniejsza stężenie glukozy we krwi poprzez pobudzanie komórek beta wysp Langerhansa trzustki do zwiększenia wydzielania insuliny i zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie. Głównym działaniem niepożądanym tego leku są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, dlatego terapię należy rozpocząć od małych dawek i stopniowo je zwiększać [1].

Jeśli pacjent nie może stosować metforminy to możliwe jest zastosowanie jednego z innych leków:

• Inhibitory SGLT-2 (flozyny), np. kanagliflozyna, dapagliflozyna, empagliflozyna. Leki te zmniejszają wchłanianie zwrotne glukozy w nerkach i przyczyniają się do zwiększonego wydalania glukozy z moczem.
• Pochodne sulfonylomocznika, np. gliklazyd, glimepiryd, glipizyd. Leki te odpowiadają za zwiększenie wydzielania insuliny.
• Leki inkretynowe:
  • Inhibitory DPP-4 (gliptyny), np. sitagliptyna, linagliptyna, wildagliptyna, które zwiększają stężenie wydzielanej insuliny w zależności od nasilenia hiperglikemii.
  • Agoniści receptora GLP-1, np. liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd lub eksenatyd o podobnych mechanizmie jak gliptyny.
• Agoniści PPAR-γ, np. pioglitazon, który zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę [1].

Etap 2 – intensyfikacja terapii

Jeśli po kilku tygodniach terapii wyniki nie są satysfakcjonujące, to należy rozważyć włączenie dodatkowego leku do metforminy. Tutaj wybór powinien być zależny, m.in. od chorób towarzyszących:

• Jeśli pacjent cierpi na miażdżycę, ma niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek albo liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, to powinno wybrać się leki o korzystnym efekcie sercowo-naczyniowym. Zalicza się do nich inhibitory SGLT-2, np. empagliflozynę i kanagliflozynę (pierwszorzędowo) lub agonistów receptora GLP-1, np. semaglutyd (w przypadku licznych czynników ryzyka [1].

Jeśli schemat dwulekowy jest niewystarczający, to można włączyć trzeci lek o odmiennym mechanizmie działania z wyżej wymienionej listy [1].

Etap 3 – insulinoterapia

Jeśli pacjent leczy się schematem dwulekowym i nadal nie osiąga zamierzonych efektu, to do terapii można dodać insulinę, np. analogi długo lub ultradługodziałające, lub izofanową. W przypadku braku odpowiedzi na insulinoterapię prostą wprowadza się insulinoterapię złożoną [1].

Jakie są powikłania cukrzycy?

Niekontrolowana lub nieprawidłowo leczona cukrzyca jest bardzo niebezpieczna. Poniżej prezentujemy najczęstsze powikłania cukrzycy:

• choroby nerek,
• choroby oczu (retinopatia cukrzycowa),
• neuropatie cukrzycowe (uszkodzenie nerwów obwodowych – może prowadzić do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej),
• udar mózgu,
• hipoglikemia [1].

Co to jest hipoglikemia?

Jednym z powikłań cukrzycy jest hipoglikemia. Co to jest i jak sobie z nią radzić? Mamy z nią do czynienia w momencie obniżenia stężenia glukozy we krwi poniżej wartości 70 mg/dl (<3,9 mmol/l). W sytuacji nagłej u chorego przytomnego należy podać 10-20 g glukozy (tabletki z glukozą, napój słodzony). Najważniejsze objawy świadczące o stanie hipoglikemicznym to: niepokój, drażliwość, osłabienie, bladość skóry, potliwość, zaburzenia mowy i orientacji, splątanie [1].

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
2. „Ogólnopolski Dzień Walki z Cukrzycą 2022 – Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Siedlcach – Portal Gov.pl”, Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Siedlcach. https://www.gov.pl/web/psse-siedlce/ogolnopolski-dzien-walki-z-cukrzyca-2022 (dostęp 2 czerwiec 2023).
3. Standards of Care in Diabetes—2023 Abridged for Primary Care Providers. American Diabetes Association.
4. Poziom wiedzy na temat cukrzycy – badanie ankietowe studentów wybranych szkół wyższych z Lublina, Olga Dąbska, Dorota Żołnierczuk-Kieliszek, Piel. Zdr. Publ. 2016, 6, 4, 285–293.