Instagram
Trudne, bo niepoznane – czyli farmakoterapia kobiet w ciąży
W dobie braku zaufania do specjalistów i rosnącej świadomości pacjentów, leczenie kobiet ciężarnych, staje się wyjątkowo trudnym zadaniem. Czy z farmakoterapią kobiet w ciąży można się zaprzyjaźnić?
Trochę faktów – czyli kiedy najbardziej szkodzimy
Kobiety najczęściej dowiadują się, że są ciąży między 3-8 tygodniem od zapłodnienia. W tym okresie płód jest w trakcie embriogenezy – kształtują się wtedy narządy, różnicują układy, powstaje łożysko. Można powiedzieć, że jest to okres krytyczny, w którym występuje największe niebezpieczeństwo powstania wad rozwojowych, takich jak rozszczep kręgosłupa, wady serca, czy narządów. W tym czasie każdy lek powinien być traktowany jako potencjalnie szkodliwy, tzn. embriotoksyczny lub teratogenny.
Od 8 tygodnia ciąży aż do porodu obserwujemy fetogenezę, czyli dalszy wzrost płodu i jego dojrzewanie. W tym czasie najczęściej uszkodzeniu ulegają struktury już zróżnicowane i może dojść do powstania takich wad jak zaburzenia wydzielania wewnętrznego (np. brak hormonów tarczycy) lub zaburzenia rozwoju umysłowego [1].
Czytaj również: Parenting w aptece – metformina a ciąża i laktacja – video
Zmiany, nie tylko życiowe, ale i w farmakokinetyce
To właśnie my, farmaceuci, powinniśmy być specjalistami z dziedziny farmakokinetyki, opisującej losy leku w organizmie. Okres ciąży to duże zmiany fizjologiczne w samym organizmie kobiety. Zwróćmy uwagę na te różnice, które będą miały największy wpływ kliniczny [1, 2]:
| Zmiana fizjologiczna | Co to oznacza? | Wpływ na działanie leków – przykład |
| Utworzenie się nowej bariery krew-łożysko | Przez łożysko przechodzą cząsteczki lipofilne o małej masie cząsteczkowej, czyli w zasadzie większość leków. | Antybiotyki makrolidowe są cząsteczkami o większych rozmiarach i przechodzą przez łożysko w mniejszym stopniu.
Mogą być alternatywą dla beta-laktamów w przypadku występowania nadwrażliwości. |
| Zwiększenie objętości osocza | Zwiększenie objętości dystrybucji leków — stężenia leków hydrofilowych mogą być zaniżone, bo potrzebują one zaopatrzyć większą (hipotetyczną) objętość organizmu. | Po 18 tyg. ciąży wbrew logice powinno się zwiększyć dawki niektórych leków lub zwiększyć częstotliwość ich stosowania. Przykładowo amoksycylina może być stosowana w dawce nawet 1,5 g co 12 godz. lub 1 g co 8 godz. Recepta z niskimi dawkami 0,25-0,5 g powinna bezwzględnie zostać skonsultowana z lekarzem. |
| Zwiększenie przepływu osocza przez nerki i wzrost przesączania kłębuszkowego | Dochodzi do szybszej eliminacji leków wydalanych drogą nerkową, czyli ich krótszego czasu działania. | Cefalosporyny mogą być bardziej nefrotoksyczne ze względu na większą aktywność nerek. Dobre nawodnienie jest kluczowe, aby nie dochodziło do krystalizacji leku w nefronach. |
Nie ma leków zupełnie bezpiecznych, ale jest tylko kilka o udowodnionym działaniu teratogennym
Rolą farmaceuty jest m.in. weryfikacja leków przepisanych przez lekarza. Do cząsteczek o udowodnionym działaniu teratogennym (kategoria D lub X wg FDA) należy tylko kilka procent leków. Mogą być przez nas wyłapane i skonsultowane z lekarzem. Dla większości z nich istnieje bowiem bezpieczniejsza alternatywa [1, 2, 3, 4]:
| Leki o udowodnionym działaniu teratogennym i embriotoksycznym (kategoria D lub X) | Leki, które można zaproponować, jako alternatywę (kategoria A-C) | |
| Antybiotyki | Doksycyklina, aminoglikozydy, cyprofloksacyna | Amoksycylina, cefalosporyny pozbawione działania nefrotoksycznego (cefuroksym, ceftriakson), ew. azytromycyna, fosfomycyna. |
| Nasenne | Benzodiazepiny | Valeriana officinalis, w razie konieczności zolpidem |
| Przeciwkrzepliwe | Acenokumarol, warfaryna | Heparyna drobnocząsteczkowa |
| Nadciśnienie | Inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści rec. ATII (sartany) | Metyldopa |
| Diuretyki | Szczególnie furosemid, triamteren, spironolakton | Unikać diuretyków, małe obrzęki – leki roślinne moczopędne (np. kwiat rumianku) |
| Przeciwpadaczkowe | Kwas walproinowy, fenytoina, karbamazepina | Kilka miesięcy przed planowaną ciążą zmienić lek na inny, stosować go w monoterapii z kwasem foliowym 5 mg/dz. |
| Lek przeciwbólowy, przeciwzapalny | Kwas acetylosalicylowy przez cały okres ciąży, NLPZ w III trymestrze | Paracetamol |
| Witaminy | Witamina A i D w dużych dawkach | Nie przekraczać dawek terapeutycznych |
Zobacz także: Ulotka dla pacjenta- furosemid
Bilans zysków i strat
Farmakoterapia kobiet w ciąży to nieustanna analiza korzyści i ryzyka. Niekiedy wybór dotyczy tzw. „mniejszego zła”. Na szczęście w literaturze spotkać możemy się z licznymi przykładami szczęśliwie rozwiązanych ciąż nawet po tak teratogennych lekach, jak leki onkologiczne [5]. Do niedawna diagnoza nowotworu wiązała się z koniecznością aborcji. Dziś prowadzi się rozmowy z pacjentkami i podejmuje się próby leczenia za jej świadomą zgodą. Właśnie na tym polu upatruję ogromną rolę farmaceutów.
Bibliografia:
- Orzechowska-Juzwenko K. Farmakologia kliniczna. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław. 2006.
- Szałek E. i in. Bezpieczeństwo stosowania antybiotyków beta-laktamowych w ciąży. Teoria i praktyka. 2009;3(65).
- Rapacz A, Filipek B. Nadciśnienie tętnicze w ciąży. Terapia i Leki. 2009;8(65)
- Juszczak A, Cerbin M. Leczenie epilepsji u kobiet ciężarnych. Część I. Skuteczność a bezpieczeństwo farmakoterapii. Farmacja Współczesna. 2013;6:1-7.
- Makuła M, Szałek E. Bezpieczeństwo leków przeciwnowotworowych w ciąży. Farmacja współczesna. 2017;10:147-152.
Kopiuj link
