Zapalenie płuc – co farmaceuta musi wiedzieć?

Zapalenie płuc to choroba występująca wtedy, gdy w miąższu płucnym dojdzie do nacieku komórek zapalnych (makrofagów, granulocytów, eozynofilów), a w przestrzeni między pęcherzykami dojdzie do wysięku. W konsekwencji dochodzi do pogorszenia wymiany oddechowej – duszności i przyspieszonej częstości oddechów. W wyniku gromadzenia się CO₂ może dojść do kwasicy oddechowej, a rozwój bakteriemii może doprowadzić do wstrząsu septycznego.

Podejrzenie zapalenia płuc wymaga bezwzględnie konsultacji lekarskiej Z powodu tej choroby umiera ok. 5% chorych, co powoduje, że  jest jednym z poważniejszych wyzwań w medycynie, szczególnie jeśli chodzi o dzieci. Z powodu innej etiologii, rozpoznania i leczenia, zapalenie płuc u dzieci zostanie omówiona w następnym artykule.

Czytaj również: Zapalenie płuc u dzieci – kompendium wiedzy

Zapalenie płuc – źródło

W przeciwieństwie do poprzednio omówionych stanów zapalnych górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenie płuc związane jest przede wszystkim z zakażeniem bakteryjnym.

Do najczęstszych bakterii odpowiedzialnych za stan zapalny w płucach należą: Streptococcus pneumoniae (nawet 42% przypadków, szczególnie ciężkich, wymagających hospitalizacji), Klebsiella pneumoniae (szczególnie u osób starszych), Mycoplasma pneumoniae, czy Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila (wszystkie trzy jako bakterie atypowe wymagają innego leczenia). Odpowiedzialne za zapalenie płuc mogą być też wirusy, a nawet grzyby. Etiologia może też być mieszana.

Co ciekawe, za pomocą diagnostyki mikrobiologicznej plwociny udaje się ustalić etiologię zapalania płuc tylko u ok. 38% chorych. Z tego powodu nie jest ona rutynowo polecana i zarezerwowana raczej na przypadki oporne i w leczeniu szpitalnym.

Sprawdź także: Zapalenie płuc u dzieci – kompendium wiedzy cz. 2

Zapalenie płuc – diagnostyka

Na 1000 dorosłych w Polsce zapalenie płuc rozwija się średnio u 5-12 osób. Zapadalność rośnie z wiekiem – po 60 rż. wynosi 20 przypadków, a po 70 rż. ok. 35 przypadków na 1000 osób.

Oprócz osób starszych, zapalenie częściej się rozwija się u pacjentów z POChP, niewydolnością krążenia, schorzeniami neurologicznymi (np. padaczką), chorobą nowotworową, alkoholizmem. Częściej chorują mężczyźni. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest przebywanie w dużych skupiskach ludzkich.

Objawy kaszlu i duszności, pojawienie się ropnej plwociny nie są charakterystyczne. Na podstawie tylko takich objawów prawdopodobieństwo zapalenia płuc wynosi ok. 3-6% i raczej sugeruje na ostre zapalenie oskrzeli (Ostre zapalenie oskrzeli). Nie ma wtedy konieczności podania antybiotyku.

Czytaj także: Ostre zapalenie oskrzeli

Jeśli jednak dodatkowo zostaną stwierdzone takie objawy jak:

• gorączka (>38▫C),
• tachypnoe, czyli liczba oddechów wzrośnie do >24/min (norma to 12-20),
• tachykardia, czyli podwyższone tętno >100/min (norma to 60-100/min),
• niskie ciśnienie krwi <90/60 mmHg,
• ogniskowe zmiany osłuchowe nad płucami,

to prawdopodobieństwo zapalenia płuc wzrośnie do 18-42%.

W przypadku wątpliwości wskazane jest badanie radiologiczne klatki piersiowej – badanie z wyboru w ustaleniu rozpoznania. Warto wspomnieć tutaj o wyjątku, jakim są osoby starsze, po 75 rż. W tej grupie charakterystyczne objawy zapalenia płuc mogą być słabiej nasilone. Mogą nawet przybierać postać zaburzeń psychicznych i odwodnienia. Dlatego sugeruje się częstszy kontakt z lekarzem i diagnostykę obrazową.

Czytaj także: Szpitalne zapalenie płuc

Zapalenie płuc – leczenie

W przeciwieństwie do pozostałych omawianych schorzeń dróg oddechowych, w przypadku zapalenia płuc antybiotykoterapia jest leczeniem z wyboru. Do najczęstszych czynników etiologicznych zapalenia płuc należy Streptococcus pneumoniae, więc standardowo lekarz dobiera antybiotyk, który będzie wobec tego szczepu skuteczny. Takim lekiem z wyboru była zawsze penicylina (i inne antybiotyki beta-laktamowe)

Niestety, w ostatniej dekadzie znacząco wzrosła liczba szczepów pneumokoka o obniżonej wrażliwości na penicylinę. Inaczej mówiąc – standardowe dawki penicyliny przestały być skuteczne. Obecnie amoksycylina podawana w dawkach 500 mg co 8h jest skuteczna w przypadku 72% szczepów, a już w dawce 3-4 g/dobę w 94%.

Dane z 2015 r. pokazują również alarmujące zmniejszenie wrażliwości pneumokoka na inne antybiotyki: cefuroksym (73%), klindamycyna i inne makrolidy (65%), doksycyklina (70%), kotrimoksazol (64%). Podawanie wysokich dawek amoksycyliny jest obecnie rekomendowanym leczeniem pierwszego rzutu w zapaleniu płuc. Jest skuteczne, równie bezpieczne jak podawanie niższych dawek i hamuje rozpowszechnianie się szczepów opornych.

W rzeczywistości terapia jest dużo bardziej skomplikowana i powinna uwzględnić m.in. następujące kwestie:

• jeśli pacjent był leczony innymi antybiotykami w ciągu ostatniego miesiąca, leczenie można zacząć od amoksycyliny z klawulanianem,
• przy uczuleniu na penicylinę, można zastosować makrolidy (np. klarytromycynę, azytromycynę) lub lewofloksacynę,
• przy oporności pneumokoka na leczenie z wyboru, lekami II rzutu są lewofloksacyna, moksyfloksacyna i wankomycyna
• u młodych, zdrowych dorosłych z łagodnym przebiegiem choroby można podejrzewać zakażenie bakteriami atypowymi, na które skuteczne są makrolidy,
• w ciężkich przypadkach, o dużym ryzyku śmiertelności można stosować leczenie skojarzone cefalosporyny III generacji z makrolidem,
• u chorych z POChP często dochodzi do infekcji Pseudomocas aeruginosa, dlatego tutaj też możliwe są terapie skojarzone np. amoksycylina z klawulanianem i ciprofloksacyną,
• w przypadku ciężkich objawów zapalenia płuc, pacjent wymaga hospitalizacji (ok. 20% przypadków).
• W przebiegu zapalenia płuc leczenie objawowe może obejmować:
• płyny nawadniające (podawane doustnie lub dożylnie),
• tlenoterpię (w niewydolności oddechowej)
• leki wykrztuśne i mukolityki;