Substancje przeciwbólowe stosowane zewnętrznie – w oparciu o Cochrane

ARTYKUŁ SPONSOROWANY

Baza przeglądów naukowych Cochrane posiada w swoim zbiorze szeroką gamę publikacji. Nie trudno znaleźć wśród nich te, które dotyczące miejscowego leczenia bólu. W oparciu o te dane przedstawiamy poniżej wnioski płynące z przeglądu aktualnych opracowań.

Czytaj również: Przegląd leków przeciwbólowych – który z nich wybrać?

MIEJSCOWE SUBSTANCJE P/BÓLOWE

Opracowania bazy Cochrane wymieniają najczęściej diklofenak, jako przedstawiciela substancji dostępnych w kategorii OTC, który w istotny sposób zmniejsza odczucia bólowe [2]. Ten konkretny przegląd dotyczył leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Zgodnie z wynikami przeprowadzonej analizy pozostałe substancje p/bólowe uzyskiwały wyniki redukcji bólu odpowiadające bądź nawet niższe od placebo [2].

Podobne wnioski płyną z kolejnego opracowania, które wymienia diklofenak jako skuteczny związek p/bólowy. Zastosowane w przytoczonych badaniach stężenie tej substancji w znacznym stopniu redukowało odczucia bólowe wśród pacjentów. Efekt ten następował w przeciągu 1 tygodnia od rozpoczęcia badania [3]. Warto tu również podkreślić, że diklofenak ponownie przedstawiony tu został jako jedyny przedstawiciel leków dostępnych bez recepty, o udowodnionej skuteczności p/bólowej.

Ten sam przegląd leków przeciwbólowych do stosowania miejscowego przedstawia dodatkowo informacje nt. innych związków. Przykładem niech będą chociażby salicylany. Ich działanie opiera się na miejscowym podrażnieniu skóry w obrębie leczonego miejsca [3]. W następstwie ich działania dochodzi do rozszerzenia lokalnych naczyń krwionośnych. Wyniki badań pokazują jednak, że skuteczność ich zastosowania nie jest zadowalająca, a sama aplikacja może wywoływać widoczne i dokuczliwe działania niepożądane w obrębie skóry [3].

Niektóre z towarzystw naukowych rekomendują jako jedną z form leczenia farmakologicznego miejscową kapsaicynę [4]. Mechanizm jej działania opiera się na wiązaniu z nocyceptorami w skórze, co powoduje depolaryzację błony komórkowej. Efektem tego jest odczucie gorąca oraz zablokowanie przewodnictwa impulsów bólowych [3]. Niestety – działanie kapsaicyny na skórze wiąże się bardzo często z uczuciem swędzenia i pieczenia [3]. A co najważniejsze – w dostępnej literaturze medycznej brak jest rzetelnych danych o jej wysokiej skuteczności przeciwbólowej [5]. Tylko nieliczna ilość pacjentów w przytoczonych badaniach mogła pochwalić się zadowalającą redukcją bólu.

Pozostając w tematyce miejscowego leczenia bólu warto również wspomnieć o substancjach ziołowych. Zważywszy na fakt, iż pacjenci przypisują im niejednokrotnie same pozytywne cechy należałoby to skonfrontować z rzetelnymi danymi medycznymi. Jeden z przeglądów Cochrane podkreśla, iż aktualne publikacje nie potwierdzają skuteczności działania p/bólowego w kontekście związków roślinnych [3]. Co ciekawe – ostatnie publikacje Cochrane nie wymieniają wśród substancji o wyraźnej skuteczności p/bólowej etofenamatu.

Sprawdź także: Jaki lek przeciwbólowy działa najszybciej?

ATUTY LECZENIA MIEJSCOWEGO

Miejscowa farmakoterapia bólu NLPZ, zgodnie z przeglądem Cochrane wykazuje się identyczną skutecznością jak terapia doustna [2]. Procentowy odsetek przypadków skutecznego leczenia miejscowego wyniósł 55% vs 54% dla leczenia doustnego. Wartość ta ma o tyle duże znaczenie, że gdy połączymy ją ze zdecydowanie mniejszą częstotliwością  wywoływania ogólnoustrojowych działań niepożądanych przez miejscowe NLPZ-y uzyskujemy jednoznaczną odpowiedź na pytanie – która forma terapii jest efektywniejsza i bezpieczniejsza.

Analiza badań potwierdza, iż wśród miejscowych substancji przeciwbólowych to NLPZ-y wykazują się najlepszą skutecznością [2]. Kumulując się w skórze w sposób systematyczny uwalniane są do miejsca bólu, oddziałując na enzym cyklooksygenazy i redukując tym samym odczucia bólowe [6].

Pomimo faktu, że miejscowo stosowane NLPZ-y rzeczywiście powodowały nieznacznie większą liczbę skórnych działań niepożądanych (w postaci świądu i rumienia), to jednak znacząco mniejsza ilość ogólnoustrojowych działań niepożądanych w sposób jednoznaczny podkreśla przewagę leczenia miejscowego [2,6].

W terapii doustnej substancja lecznicza, aby mogła właściwie zadziałać musi osiągnąć wysokie stężenie we krwi, co wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia ogólnych D.N. Dodatkowo – doustnie przyjmowane NLPZ zwiększają ryzyko pojawienia się krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób starszych [2]. Z tego też powodu miejscowe NLPZ zalecane są osobom obciążonym ryzykiem wystąpienia takiego zdarzenia, przede wszystkim osobom starszym.

KTÓRY Z MIEJSCOWYCH NLPZ WYBRAĆ?

Analiza danych Cochrane pokazuje, iż wśród miejscowych NLPZ to diklofenak odznacza się najwyższą skutecznością p/bólową [2]. W porównaniu z placebo (nośnikiem żelowym) był on znacząco efektywniejszy u ponad 60% uczestników badania. Sukces kliniczny osiągnięto u 43% pacjentów vs 23% stosujących placebo w leczeniu bólu przewlekłego [2]. W leczeniu bólu ostrego natomiast zadowalającą skuteczność osiągnięto u ponad 70% badanych  leczonych diklofenakiem [3].

Ma to związek z tym, że stężenie diklofenaku w tkance docelowej po aplikacji miejscowej jest wystarczająco wysokie do osiągnięcia efektu przeciwbólowego [3]. Jednocześnie – biodostępność jest niska i mieści się w granicach 5%, co redukuje praktycznie do zera możliwość działania ogólnoustrojowego [3].

Diklofenak charakteryzuje się również tożsamą z placebo częstotliwością wywoływania miejscowych działań niepożądanych, co również jest wartością niższą w stosunku do innych substancji p/bólowych z grupy NLPZ [2,6].

Literatura:

1. https://poland.cochrane.org/pl/cochrane.
2. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults, Sheena Derry, Philip Conaghan, Jose Antonio P Da Silva, Philip Wiffen, R. Andrew Moore, Cochrane Database of Systematic Reviews, April 2016.
3. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults ‐ an overview of Cochrane Reviews, Sheena Derry, Philip J Wiffen, Eija A Kalso, Rae Frances Bell, Dominic Aldington, Tudor Phillips, Helen Gaskell, R. Andrew Moore, Cochrane Database of Systematic Reviews, May 2017.
4. Choroba zwyrodnieniowa stawów – aktualne standardy leczenia, Wojciech Romanowski, Agata Zdanowska, Mateusz Romanowski, Forum Reumatologiczne 2016, tom 2, nr 2: 52-57.
5. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults, Sheena Derry, Andrew SC Ride, Peter Cole, Toni Tan, R Andrew Moore, Cochrane Database of Systematic Reviews, January 2017.
6. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac, Martina Hagen, Mark Baker, Current Medical Research and Opinion, 2017, Vol. 33, No. 9, 1623-1634.

CHPL/CHVOLT/0045/19

VOLTAREN MAX, diklofenak dietyloamoniowy 23,2 mg/g, żel. Wskazania do stosowania: Voltaren MAX jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 14 lat. Produkt działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Stosowany jest w miejscowym leczeniu:

Dorośli i młodzież powyżej 14 lat: pourazowych stanów zapalnych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów (np. powstałych wskutek skręceń, nadwerężeń lub stłuczeń), bólu pleców , ograniczonych stanów zapalnych tkanek miękkich takich, jak: zapalenie ścięgien, łokieć, tenisisty, zapalenie torebki stawowej, zapalenie okołostawowe. Dorośli (powyżej 18 lat): ograniczonych i łagodnych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat Dawkowanie: Voltaren MAX działa przeciwbólowo do 12 godzin, stosowany dwa razy na dobę. Produkt należy delikatnie wcierać w skórę w miejscu bólu. Ilość żelu należy dostosować do rozmiarów miejsca zmienionego chorobowo: ilość żelu od 2 g do 4 g (ilość odpowiadająca wielkości owocu wiśni do rozmiarów orzecha włoskiego) jest odpowiednia do leczenia obszaru o powierzchni 400 – 800 cm². Po zastosowaniu produktu należy umyć ręce, chyba, że to właśnie ręce są miejscem leczonym. Czas leczenia zależy od wskazań i od reakcji na leczenie. Pourazowe stany zapalne i reumatyzm tkanki miękkiej: nie należy stosować dłużej niż 14 dni, o ile nie zalecono inaczej. Zwyrodnienie stawów (powyżej 18 lat): należy stosować do 21 dni, o ile nie zalecono inaczej. Należy skontaktować się z lekarzem po 7 dniach stosowania żelu w przypadku braku poprawy lub nasilenia się objawów chorobowych. Stosowanie u dzieci i młodzieży (poniżej 14 lat): Brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat.

Stosowanie u młodzieży (powyżej 14 lat): U młodzieży powyżej 14 lat, w razie konieczności stosowania produktu leczniczego przez dłużej niż 7 dni w leczeniu bólu, lub w przypadku pogorszenia się objawów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. Stosowanie u osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat): W przypadku stosowania produktu Voltaren Max u osób w podeszłym wieku należy stosować dawkowanie jak u osób dorosłych. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na diklofenak lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu, u pacjentów, u których napady astmy, pokrzywka, czy ostre nieżyty błony śluzowej nosa są wywoływane przez kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, ostatni trymestr ciąży, u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych w przypadku stosowania produktu Voltaren MAX na duże powierzchnie skóry lub podczas stosowania długotrwałego.Voltaren MAX należy stosować tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Należy unikać kontaktu żelu z oczami i błonami śluzowymi, nie połykać. Należy zaprzestać stosowania produktu, jeśli po jego użyciu pojawi się wysypka skórna. Voltaren MAX może być stosowany jednocześnie z nieokluzyjnymi bandażami, ale nie należy stosować go pod opatrunki uniemożliwiające dostęp powietrza. Informacje o niektórych składnikach produktu: Voltaren Max zawiera glikol propylenowy, który u niektórych osób, może powodować podrażnienie skóry. Produkt zawiera butylohydroksytoluen, który może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Działania niepożądane: Działania niepożądane obejmują łagodne i przemijające objawy skórne w miejscu zastosowania. W bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne.

Działania niepożądane zostały zestawione według częstości ich występowania, zaczynając od najczęściej występujących, według następującej konwencji: bardzo często (≥1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).W obrębie każdej z grup objawy zostały zestawione według malejącej ciężkości. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: Bardzo rzadko: Wysypka grudkowata; Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: Nadwrażliwość (w tym pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy; Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: Bardzo rzadko: Astma; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Często: Wysypka, wyprysk, rumień, świąd, zapalenie skóry (w tym kontaktowe zapalenie skóry); Rzadko: Pęcherzykowe zapalenie skóry; Bardzo rzadko: Reakcje nadwrażliwości na światło.

OTC – Lek wydawany bez recepty. Pozwolenie Prezesa URPL WM i PB nr 20030. Podmiot odpowiedzialny: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o.o. v. XII.2015.