Instagram
Nadciśnienie w 2019 r. – czy jesteś up-to-date?
W większości aptek pacjent ma możliwość samodzielnego pomiaru ciśnienia. Nie dziwi Was pewnie pacjent, który z wypiekami na twarzy woła przez pół apteki „138/92 – Pani, co to oznacza? To dobrze, czy źle?” No właśnie, czy jesteśmy na bieżąco z wytycznymi postępowania z chorym na nadciśnienie tętnicze?
Ostatnie półtora roku przyniosło wiele nowości w zakresie terapii hipotensyjnej. Najpierw, w 2018 r. zostały opublikowane wytyczne europejskie, a następnie w maju 2019 r. wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Ich szczegółowe omówienie odbyło się we wrześniu tego roku na XXIII Międzynarodowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w którym miałam przyjemność uczestniczyć. W dzisiejszym artykule telegraficzny skrót nowych i ważnych faktów związanych z nadciśnieniem.
Czytaj również: Nadciśnienie w 2019 r. – czy jesteś up-to-date? cz.2
Rozpoznanie nadciśnienia
Kryteria rozpoznania nie zmieniły się, pomimo dużych nacisków ze strony amerykańskich kardiologów – o nadciśnieniu tętniczym mówimy, gdy ciśnienie skurczowe jest równe lub wyższe od 140 mmHg lub rozkurczowe 90 mmHg. Także poziom podany we wstępie – 138/92 mmHg – teoretycznie wpisuje się w tę definicję. Ale… należy podkreślić, że kryteria dotyczą średniej z co najmniej dwóch pomiarów, dokonywanych podczas dwóch różnych wizyt, w gabinecie lekarskim, za pomocą zwalidowanego aparatu i przy zastosowaniu właściwej techniki pomiaru.
Sprawdź także: Nadciśnienie w 2019 r. – czy jesteś up-to-date? cz. 3
Domowa kontrola ciśnienia
Samodzielnie prowadzone przez pacjenta pomiary w warunkach domowych nie są zupełnie bez znaczenia. Wytyczne podkreślają, że w ten sposób zmniejszone jest ryzyko efektu białego fartucha, czyli wzrostu ciśnienia spowodowanym obecnością w gabinecie. Aby pomiary były wartościowe, istotna jest prawidłowa technika oraz zbliżony czas wykonywania pomiaru (o tej samej porze). Średnia pomiarów dokonywanych przez co najmniej 3 kolejne dni przekraczająca 135 lub 85 mmHg uznawana jest za nieprawidłową.
Zobacz też: Nadciśnienie – prawidłowy pomiar i aktualne wytyczne
Wskazania do farmakoterapii
Zmiana stylu życia jest zlecana jako podstawowy sposób leczenia u wszystkich chorych, już na pierwszej wizycie, niezależnie od stopnia hipertensji.
| Normalizacja masy ciała |
| Zwiększenie aktywności fizycznej |
| Zaprzestanie palenia, ograniczenie spożycia alkoholu |
| Wdrożenie diety niskokalorycznej, 4-5 porcji warzyw (szczególnie bogatych w potas, np. pomidorów), unikanie tłuszczy nasyconych oraz nadmiernej ilości soli (<5g/dobę) |
Z kolei decyzja czy pacjent powinien zacząć przyjmować leki hipotensyjne, czy też nie, powinna być oparta na wysokości ciśnienia, a nie ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Zasady te opisane są w poniższej tabeli.
| Nadciśnienie 3 stopnia
≥180/110 |
Leki od pierwszej wizyty (niewymagany jest pomiar kontrolny w celu potwierdzenia nadciśnienia) |
| Nadciśnienie 2 stopnia
160-179/100-109 |
Leki od pierwszej lub drugiej wizyty (pomiar kontrolny) |
| Nadciśnienie 1 stopnia
140-159/90-99 |
Pacjenci z powikłaniami narządowymi, cukrzycą, chorobą nerek, chorobą niedokrwienną lub niewydolnością serca – leki od pierwszej wizyty
Pozostali pacjenci – próba modyfikacji stylu życia przez 3-6 miesięcy i dopiero wdrożenie leków |
Docelowe ciśnienie
Tutaj mamy najważniejsze zmiany, wynikające z wyników dużych badań klinicznych porównujących korzyści z różnych wartości docelowych. Pierwszym celem jest osiągnięcie wartości ciśnienia skurczowego <140 mmHg i to jak najszybciej, najlepiej w ciągu 3 miesięcy.
Jednak w razie dobrej tolerancji, u pacjenta do 65 r.ż., ostatecznym celem jest uzyskanie wartości ciśnienia skurczowego pomiędzy 130-121 mmHg, które daje jeszcze lepsze korzyści chorym.
Zobacz także: Dobesylan wapnia w leczeniu niewydolności żylnej
Pacjent w wieku podeszłym
Wytyczne trochę inaczej nakazują traktować pacjentów >80 r.ż. Ze względu na ryzyko hipotonii ortostatycznej i zagrożenie upadkami, farmakoterapię rozpoczynamy przy ciśnieniu ≥160/90 i docelowym ciśnieniem skurczowym są wartości <150 mmHg. Co więcej, rozpoczynanie leczenia powinno być dokładnie rozważone (po wykonaniu tzw. próby ortostatycznej, czyli po pomiarach po 1 i 3 minutach pionizacji), a do docelowych wartości dochodzić wolno i stopniowo.
Czytaj także: Inhibitory konwertazy angiotensyny- czym się różnią?
Farmakoterapia
XXI nie przyniósł żadnej rewolucji w leczeniu hipotensyjnym. W dalszym ciągu lekami podstawowymi (nie mylić z I rzutu) są leki należące do 5 grup, które pamiętamy jeszcze ze studenckich lat. Ciekawostką mogą być informacje dotyczące preferowanych obecnie cząsteczek w obrębie danej grupy.
| Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne | Preferowane tiazydopodobne – inadapmid, chlortalidon |
| B-adrenolityki | Preferowane wazodylacyjne (nebiwolol, karwedilol) i wybitnie kardioselektywne (bisoprolol) |
| Antagoniści wapnia | Preferowane pochodne dihydropirydynowe (amlodypina, lerkanidipina, lacidipina) |
| Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) | Preferowany perindopril i zofenopril |
| Blokery receptora AT1 (sartany) | Sartany reczej jako alternatywa w przypadku nietolerancji na ACE-I (które są preferowane) |
Miks wyżej wymienionych leków stanowi leczenie I i II rzutu w leczeniu nadciśnienia. Obecnie nie zaleca się stosowania innych leków w początkowym etapie terapii. Jednak ich obecność może się przydać jako III-V linia terapii. W tabeli wymieniłam te grupy leków wraz z komentarzem, które cząsteczki są teraz najprzychylniej odbierane.
| Diuretyki pętlowe | Preferowany torasemid (korzystniejsza farmakokinetyka) |
| Antagoniści aldosteronu | Preferowane spironolakton (większa skuteczność) i eplerenon (mniejsze objawy niepożądane) |
| Alfa-adrenolityki | Preferowane tamsulosyna (w towarzyszącym przerostem prostaty) i doksazosyna (w nadciśnieniu opornym) |
| Sympatykolityki | Preferowana metyldopa (w ciąży leczenie I rzutu) |
W kolejnej części artykułu skupimy się na obecnie rekomendowanych algorytmach leczenia nadciśnienia (I i II rzutu). Dowiesz się z niego, czy pacjent na jednym leku hipotensyjnym jest leczony zgodnie ze sztuką, czy też nie.
mgr. farm. Zuzanna Miś, specjalista farmacji klinicznej
Bibliografia:
- Zasady postępowanie w nadciśnieniu tętniczym – 2019. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie tętnicze w praktyce. 2019.5(1).
- Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (2018). Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) do spraw postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie tętnicze w praktyce 2018.4(2).
- Tykarski A, Widecka K, Narkiewicz K. Zasady postępowanie w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok + Próba komentarza na temat zmian i ich zasadności. Nadciśnienie tętnicze w praktyce. 2019.5(2).
Kopiuj link
