Cukrzyca ciążowa – standardy rozpoznania i leczenia

Konsekwencje przedłużającej się hiperglikemii odczuwalne są zarówno dla matki jak i dla płodu, przy czym najbardziej dotkliwie uwidaczniają się właśnie na płodzie.

Czytaj również: Cukrzyca i jej leczenie – dowiedz się więcej!

Klasyfikacja cukrzycy w ciąży

Cukrzyca w przebiegu ciąży może być wynikiem istniejącej już przed ciążą cukrzycy u matki, ale także może być wynikiem hiperglikemii rozpoznanej po raz pierwszy w ciąży. Ten drugi rodzaj łączy w sobie zarówno cukrzycę dopiero rozpoznaną w ciąży, jak również cukrzycę ciężarnych.

Cukrzyca ciążowa to nic innego jak zaburzenia glikemiczne, powstałe na skutek indukcji ciąży. Nie występują one u kobiet przed zajściem w ciąże, a obecnie stanowią coraz częstsze jej powikłanie. Częstość występowania cukrzycy ciężarnych ocenia się obecnie na 5,4%, choć według niektórych źródeł jest to już blisko 10% wszystkich kobiet w ciąży. Liczba ta jednak stale rośnie, a wynika to z tendencji społeczeństwa do kwalifikowania się do grupy zwiększonego ryzyka. Czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy ciężarnych są:

• wiek powyżej 35 lat,
• urodzenie w poprzedniej/poprzednich ciążach dziecka o wadze powyżej 4000 g,
• otyłość lub nadwaga kobiety planującej zajść w ciążę,
• nadciśnienie tętnicze,
• przebycie już wcześniej cukrzycy ciężarnych,
• pozytywny wynik wywiadu rodzinnego w kierunku występowania cukrzycy typu 2.

Konsekwencje cukrzycy w ciąży to przede wszystkim: wyższe prawdopodobieństwo poronień, wad rozwojowych, obumarć wewnątrzmacicznych czy też nadmiernego wzrostu płodu. Ta ostatnia konsekwencja wynika ze wzrostu stężenia glukozy w organizmie dziecka, co prowadzi do wzrostu ilości insuliny i tym samym utylizacji glukozy. Wszystko to prowadzi do przerostu tkanki mięśniowej i nadmiernego wzrostu płodu, czyli tzw. makrosomii płodu i opóźnienia jego dojrzewania.

Sprawdź także: Decyduj sam – pacjentka z cukrzycą

Zobacz też:

Kalkulator insuliny

Cukrzyca ciążowa – rozpoznanie

Dlaczego w ciąży nasila się insulinooporność? Wynika to po części z faktu wzrostu ilości niektórych hormonów (m.in. estrogenów, progesteronu czy laktogenu łożyskowego), które działają antagonistycznie do insuliny. Prowadzi to do zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Na tej podstawie dokonuje się rozpoznania. Cukrzycę ciężarnych stwierdza się, jeśli spełnione zostanie co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

1. Stężenie glukozy w osoczu na czczo wynosi między 92 a 125 mg/dl
2. Stężenie glukozy w 60 minucie doustnego testu obciążenia glukozą jest większe lub równe 180 mg/dl
3. Stężenie glukozy w 120 minucie tego testu będzie w zakresie 153-199 mg/dl.

Rozpoznanie cukrzycy ciążowej kwalifikuje daną kobietę do objęcia wyspecjalizowaną opieką diabetologa i położnika. Ma to na celu kontrolę stanu zdrowia jej oraz nienarodzonego jeszcze dziecka. Głównym założeniem takiej opieki jest normalizacja poziomu glukozy. Właściwe postępowanie w tym okresie powinno zagwarantować:

• Glikemię na czczo i przed posiłkiem na poziomie 70-90 mg/dl
• W I godzinie po posiłku – nie więcej niż 140 mg/dl
• Między II a IV godziną po posiłku – między 70 a 90 mg/dl.

Zobacz też: Interakcje leków przeciwcukrzycowych

Cukrzyca ciążowa – metody normalizacji poziomu glukozy we krwi

Pierwszym etapem postępowania jest wdrożenie odpowiedniej diety i aktywności fizycznej. Kobieta ze stwierdzoną cukrzycą ciężarnych powinna przez 7-10 dni stosować się do zaleceń dietetycznych, specjalnie skonstruowanych na potrzeby diety cukrzycowej. Zakładają one:

1. 5-6 posiłków dziennie, równomiernie rozłożonych w czasie
2. 1500 – 2000 kcal/dobę – przy normalnej masie ciała
3. 40-50% zawartości pożywienia powinny stanowić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym
4. 30% powinny stanowić białka, a 20-30% tłuszcze
5. Zalecany przyrost masy ciała kobiety ciężarnej to 8-12kg
6. Dopuszcza się stosowanie sztucznych środków słodzących, z wyłączeniem sacharyny – gdyż przechodzi ona przez łożysko.

Niestety – u 10 do 40% kobiet w ciąży nie udaje się skorygować glikemii jedynie przy pomocy diety i aktywności fizycznej. W takim przypadku terapią z wyboru jest insulinoterapia.

Dlaczego wytyczne nie zalecają stosowania doustnych środków? Powodem jest wysoki stopień przenikania ich przez łożysko i brak badań nad ich długofalowym wpływem na płód. Co prawda niektóre publikacje wskazują na zadowalającej efekty stosowania przez kobiety w ciąży metforminy i brak w wąskim przedziale czasu niebezpiecznych działań niepożądanych. Niemniej jednak potrzebne są badania nad ich długoterminowym wpływem.

Zobacz także: Rozpoznanie cukrzycy- kryteria

Insulinoterapia w przebiegu cukrzycy ciężarnych przebiega zwykle metodą intensywną – wielokrotnych wstrzyknięć w trakcie dnia. Najczęściej opiera się ona na metodzie basal-bolus, gdzie podstawę stanowi insulina długo działająca, a dodatkowo pacjentka przyjmuje dodatkowe wstrzyknięcia w celu kontroli glikemii poposiłkowej. Jako insuliny koordynujące glikemię po posiłkową stosuje się:

• Krótko działające insuliny ludzkie
• Analogi szybko działające.

W kontekście tych drugich najczęściej stosuje się insulinę lispro (np. Humalog) i aspart (np. NovoRapid). Posiadają one potwierdzoną skuteczność i bezpieczeństwo, a zgodnie ze starą nomenklaturą substancji stosowanych w okresie ciąży należą do kategorii B ryzyka dla płodu.

Terapia insuliną powinna opierać się na podawaniu mniej niż 50% dawki w postaci insuliny podstawowej i więcej niż 50% dawki w postaci wstrzyknięć po posiłkowych. Co do bezpieczeństwa insulinoterapii – jest ona wysoce bezpieczna dla płodu, gdyż insulina nie przenika przez łożysko, a korzyści płynące z normalizacji poziomu glukozy u matki są bezsprzecznie odczuwalne również u płodu.

Czytaj także: Co przekazać pacjentowi z receptą na analogi GLP-1?

O czym należy dodatkowo poinformować kobietę w ciąży, u której wykryto cukrzycę?

1. Insulinę aktualnie stosowaną należy przechowywać w temperaturze pokojowej, przez okres 4-6 tygodni. Po tym czasie niezużytą część opakowania należy wyrzucić.
2. Wstrzyknięć dokonuje się w okolicę naramienną, brzuszną (nie blisko pępka), przednią i boczną część uda lub w pośladki.
3. Uczul pacjentkę, aby stale zmieniała miejsca iniekcji, zachowując co najmniej 1 centymetrowy odstęp od wcześniejszego nakłucia.
4. W to samo miejsce pacjentka może powrócić dopiero po upływie 6-8 tygodni.
5. Preparaty insulin w formie zawiesin należy dokładnie zmieszać przed użyciem.

Literatura:

1. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą, Ewa Wender-Ożegowska, Dorota Bomb0-Opoń, Jacek Brązert, Zbigniew Celewicz, Krzysztof Czajkowski, Paweł Gutaj, Aneta Malinowska-Polubiec, Agnieszka Zawiejska, Mirosław Wielgoś, Ginekologia i Perintologia Praktyczna 2017, tom 2, Nr 5, 215-229.
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Praktyczna 2019, tom 5, Nr 1.
3. Cukrzyca ciążowa – rozpoznanie i leczenie, Katarzyna Cypryk, Ginekologia i Perintologia Praktyczna 2016, tom 1, Nr 2, 41-44.
4. Optymalizacja farmakoterapii – Kompendium dla farmaceuty, Wydanie I, 2019, AsteriaMed.
5. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą, praca zbiorowa, Ginekologia Polska 2011, 82, 474-479.
6. Bezpieczeństwo stosowania szybkodziałających analogów insuliny u ciężarnych z cukrzycą w świetle zapisów rejestracyjnych, Jacek Sieradzki, Adam Stefański, Diabetologia Kliniczna 2012, tom 1, nr 6.
7. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes – 2018, American Diabetes Association, vol. 41, no. supplement 1, 137-143.