Anemia – codzienna praktyka w postępowaniu z chorym cz. 2

Podczas akcji Biała Sobota jeden z zespołów lekarskich z Poznania postanowił ocenić częstość występowania niedokrwistości u osób starszych. Przebadano łącznie 47 osób starszych w wieku 62-97 lat (średnio 78,3 lata) i okazało się, że u ponad połowy pacjentów (24 osoby) została zdiagnozowana anemia.

Obniżona średnia objętość erytrocytów (MCV), świadczące o niedoborze żelaza, obserwowano u 3 pacjentów. U znacznej większości (21 pacjentów) wartości MCV były w normie. Wszyscy przebadani byli pensjonariuszami domu opieki i chorowali z powodu różnych schorzeń przewlekłych. [1] Niedokrwistość u osób starszych jest stosunkowo częstym problemem. W ogólnej populacji geriatrycznej obserwowana jest u ok. 17% pacjentów i, co ciekawe, częściej dotyczy mężczyzn (20%) niż kobiet (13%). [2]

Czytaj również: Anemia – codzienna praktyka w postępowaniu z chorym cz. 3

Skąd bierze się anemia u osób starszych?

Przyczyną niedokrwistości u osób starszych często jest współwystępowanie chorób przewlekłych. Tak zwana „anaemia of inflammation” związana ze stanem zapalnym, jest drugim co do częstości rodzajem anemii, może się także nakładać z niedoborem żelaza.

Niedokrwistość z powodu chorób przewlekłych jest niezależnym czynnikiem śmiertelności i pogorszenia jakości życia. Najczęściej współwystępuje z przewlekłymi chorobami zapalnymi (np. stawów, jelit, toczniem układowym), przewlekłymi infekcjami (m.in. gruźlicą, HIV, grzybicą), nowotworami, z przewlekłą niewydolnością nerek, cukrzycą czy niewydolnością serca. [3]

Stan zapalny a dostępność żelaza

Jest kilka teorii opisujących przyczynę powstawania tej anomalii. Jedna z nich wskazuje, że stan zapalny, infekcja lub nowotworzenie prowadzą do uwolnienia prozapalnych cytokin, w tym IL-6. Cytokiny sprawiają, że wzrasta produkcja hepcydyny, białka odgrywającego dużą rolę w dostępności żelaza.

Hepcydyna powoduje, że żelazo normalnie krążące we krwi jest wychwytywane i wiązane w układzie siateczkowo-nabłonkowym. Dodatkowo hamuje wchłanianie pierwiastka z przewodu pokarmowego. Zapasy żelaza są w organizmie, a mimo to brakuje go do budowy hemu. [2,4]

Teoretycznie natura chciała dobrze – zmniejszenie krążącego żelaza ma ograniczać dostępność składników odżywczych dla drobnoustrojów chorobotwórczych czy komórek nowotworowych i hamować ich proliferancję. Ponadto komórki macierzyste stymulowane cytokinami przekształcają się chętniej w białe krwinki w celu walki ze stanem zapalnym, zaniedbując produkcję czerwonych krwinek. Czego efektem jest zmniejszenie poziomu hemoglobiny i objawy anemii [4].

Czy możliwe jest rozróżnienie przyczyny anemii?

Rozróżnienie rodzaju anemii jest zadaniem dla doświadczonego specjalisty. Jest kilka badań diagnostycznych, które pomogą lekarzowi w podjęciu trafnej decyzji. Niedokrwistość chorób przewlekłych rozwija się miesiącami i hemoglobina spada stopniowo, rzadko jednak przekracza poziom <8 g/dl. Erytrocyty mają najczęściej prawidłową wielkość (MCV w normie, wraz z postępem choroby może ulec zmniejszeniu). Różnice te przedstawiono w tabeli [2, 4]:

Anemia – jak można leczyć?

Zasadniczym postępowaniem jest zdiagnozowanie i leczenie choroby podstawowej w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Chociaż należy sobie zdawać sprawę, że nie zawsze jest to możliwe.

Jeśli niedokrwistość chorób przewlekłych koreluje ze zmniejszonym poziomem żelaza w osoczu, dodatkowo wprowadza się suplementację jego preparatami. Należy jednak przypomnieć, że biodostępność żelaza przy współwystępującym stanie zapalnym jest obniżona, ze względu na szalejącą w organizmie hepcydynę. Jeśli pacjent nie odpowiada na leczenie solami żelaza podawanymi doustnie, może okazać się konieczna zmiana ich postaci na iniekcje dożylne [5].

W chorobie nowotworowej oprócz samej anemii ze stanu zapalnego również radioterapia i leki cytotoksyczne uszkadzają szpik kostny i powodują zmniejszenie produkcji krwinek czerwonych. U takich pacjentów leczeniem pierwszego wyboru jest często przetoczenie koncentratów krwinek czerwonych lub leki stymulujące erytropoezę [6].

Z kolei w niewydolności serca oraz nerek zmniejszona zostaje produkcja erytropoetyny ze względu na redukcję krwi krążącej przez nerki. Takie osoby mogą nie odpowiadać dobrze na doustne preparaty żelaza i tym samym mogą wymagać podania dożylnej postaci tego pierwiastka wraz z analogiem erytropoetyny.

U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ciekawą opcją terapeutyczną jest tocilizumab – przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko cytokinie prozapalnej IL-6. Zmniejszenie stanu zapalnego wpływa na poprawę poziomu hemoglobiny [4].

Co może zrobić farmaceuta?

Niektórzy pacjenci, słysząc, że mają anemię, będą szukać pomocy w aptece przed wyborem preparatów żelaza lub suplementów diety. Farmaceuta może swoim wyjaśnieniem pomóc pacjentowi podjąć świadomą decyzję.

Mgr farm. Zuzanna Miś, specjalista farmacji klinicznej

Bibliografia:

1. Skorupka A, Dzięgielewska S, Myszka W. Niedokrwistość u pacjentów z chorobami przewlekłymi w wieku podeszłym. Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, 110-113.
2. Styszyński A. Niedokrwistość stanu zapalnego u osób starszych Część I. Znaczenie kliniczne, kluczowa rola hepcydyny w patogenezie. Geriatria. 2013; 7: 33-42.
3. Jackowska T, Wójtowicz J. Niedokrwistość chorób przewlekłych. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVII, nr 10B, 2014
4. Walker R. Clinical Pharmacy and Therapeutics, 5th Edition. Elsevier, 2012.
5. Styszyński A. Niedokrwistość stanu zapalnego u osób starszych Część II. Udział chorób uwarunkowanych wiekiem, możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Geriatria. 2013; 7: 1-8.
6. Radziwon P. i in. Niedokrwistość u chorych na nowotwory – zalecenia grupy ekspertów. Onkologia w praktyce klinicznej – edukacja. 2017; 3(5):226-235.