Lewotyroksyna – zastosowanie, dawkowanie, interakcje

Lewotyroksyna sodowa jest otrzymywanym na drodze syntezy analogiem naturalnie występującej tyroksyny — jednego z hormonów produkowanych przez tarczycę. Z uwagi na powszechność występowania zaburzeń pracy tego gruczołu jest bardzo często stosowanym lekiem.  

Zobacz także: Lewotyroksyna w czasie karmienia piersią

Lewotyroksyna- jakie są wskazania do jej stosowania?

Wskazaniami do stosowania lewotyroksyny sodowej (Euthyrox, Letrox, Eltroxin, Eferox, Tirosint SOL) są:

• terapia substytucyjna w przypadku niedostatecznej produkcji tyroksyny przez tarczycę,
• terapia supresyjna w przypadku raka tarczycy,
• leczenie obojętnego wola tarczycy i zapobieganie nawrotom po jego chirurgicznym usunięciu.

Co ciekawe, lewotyroksyna stosowana jest także w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi w trakcie leczenia nadczynności tego gruczołu.

Lewotyroksyna- jak ją prawidłowo dawkować?

Dawka dobowa jest zwykle ustalana na podstawie wyników badań laboratoryjnych i oceny klinicznej konkretnego pacjenta. Z racji tego, że u wielu pacjentów stwierdza się zwiększone stężenia T4 – tyroksyny i fT4 – wolnej tyroksyny, lepszym punktem odniesienia dla dalszej terapii jest poziom wyjściowego stężenia tyreotropiny (TSH) w surowicy, czyli hormonu tropowego, wydzielanego przez przedni płat przysadki mózgowej. TSH pobudza tarczycę do produkcji jej właściwych hormonów.

Leczenie lewotyroksyną rozpoczyna się od małych dawek, zwiększa się je stopniowo co 2-4 tygodnie, aż do uzyskania pełnej dawki substytucyjnej. Dawkę dobową lewotyroksyny sodowej przyjmuje się najczęściej jednorazowo. Ważne jest, by była przyjęta minimum 2 h od ostatniego posiłku. Zwykle przyjmuje się ją rano, popijając niewielką ilością wody.

W przypadku terapii substytucyjnej w niedoczynności tarczycy u dorosłych dawka początkowa to zwykle 25-50 µg, a dawka podtrzymująca 100-200 µg. U dzieci i młodzieży z niedoczynnością tarczycy dawka początkowa wynosi zwykle 12,5-50 µg lewotyroksyny, natomiast dawka podtrzymująca ustalana jest już indywidualnie – oblicza się ją wg powierzchni ciała, gdzie na 1 m2 winno przypadać 100-150 µg leku. W leczeniu i zapobieganiu wola obojętnego zwykle stosowane dawki to 75- 200 µg.

W terapii supresyjnej raka tarczycy przyjmuje się od 150 do 300 µg hormonu na dobę. Przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwtarczycowych w przypadku nadczynności tarczycy zażywa się 50-100 µg lewotyroksyny.

U noworodków i niemowląt z wrodzoną niedoczynnością tarczycy, u których ważna jest szybka substytucja, zaleca się dawkę początkową, wynoszącą 10-15 mikrogramów/kg masy ciała na dobę przez pierwsze 3 miesiące. Następnie dawkę dostosowuje się indywidualnie, na podstawie oceny klinicznej oraz stężenia hormonów tarczycy i tyreotropiny. Niemowlętom tabletki można rozpuścić w niewielkiej ilości wody. Tak przygotowaną, bezpośrednio przed każdym podaniem zawiesinę, należy podawać z dodatkową, niewielką ilością płynu.

Zobacz także: Zmienia się skład leku Letrox

Lewotyroksyna a przeciwskazania do jej stosowania

Lewotyroksyna nie powinna być stosowana w przypadku nadczynności kory nadnerczy, przysadki mózgowej i nieleczonej nadczynności tarczycy. Przyjmowania leku nie można rozpoczynać także po świeżo przebytym zawale mięśnia sercowego, w trakcie  zapalenia serca oraz w czasie ostrego zapalenia wszystkich warstw serca (pancarditis). 

Lewotyroksyna w czasie ciąży nie powinna być stosowana w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi w leczeniu nadczynności tarczycy.

Interakcje lewotyroksyny z lekami

Lewotyroksyna jest lekiem wykazującym dość sporo interakcji zarówno z innymi lekami, jak i z przyjmowanym pożywieniem. Warto przypomnieć sobie te najważniejsze, aby móc poinformować pacjenta o potencjalnych zagrożeniach i ewentualnej konieczności modyfikacji dawki.

Lewotyroksyna wykazuje interakcję z lekami przeciwcukrzycowymi (np. metformina, glipizyd). Może osłabiać działanie leków zmniejszających stężenie glukozy we krwi. Z tego powodu na początku terapii hormonami tarczycy należy często kontrolować stężenie glukozy we krwi i w razie potrzeby zmodyfikować dawkowanie leków przeciwcukrzycowych. 

Lewotyroksyna nasila działanie środków przeciwzakrzepowych, będących pochodnymi kumaryny (np. warfaryna, acenokumarol),  ponieważ wypiera leki przeciwzakrzepowe z ich połączeń z białkami, co może zwiększać ryzyko krwawień np. do OUN czy przewodu pokarmowego, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego względu konieczne jest regularne kontrolowanie parametrów krzepnięcia na początku leczenia hormonem tarczycy oraz w trakcie skojarzonej terapii. W razie konieczności dostosowuje się dawkę leku przeciwzakrzepowego.

Sprawdź także: Leczenie przeciwzakrzepowe – jak zadbać o skuteczność terapii?

Leki przeciwwirusowe, będące inhibitorami proteazy (np. rytonawir, indynawir, lopinawir) mogą wpływać na działanie lewotyroksyny. W trakcie przyjmowania leków z tej grupy należy ściśle kontrolować hormony tarczycowe. W razie potrzeby dostosowuje się dawkę hormonu tarczycy.

Fenytoina, będąca lekiem przeciwpadaczkowym i przeciwarytmicznym, wypiera lewotyroksynę z jej połączeń z białkami osocza, w ten sposób zwiększa się stężenie fT4 i fT3. Fenytoina przyspiesza także metabolizm lewotyroksyny w wątrobie. Przy jednoczesnym stosowaniu obu substancji, zaleca się ścisłe kontrolowanie parametrów tarczycy.

Leki zawierające glin (leki zobojętniające, sukralfat) mogą osłabiać działanie lewotyroksyny, dlatego należy zachować odstęp co  najmniej 2 godziny pomiędzy preparatami.

Jednoczesne stosowanie lewotyroksyny z orlistatem (inhibitor lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym, stosowany w leczeniu otyłości) może doprowadzić do indukcji niedoczynności tarczycy i/lub pogorszenia kontroli leczenia niedoczynności tarczycy. Związane jest to ze zmniejszonym wchłanianiem soli jodu i/lub lewotyroksyny wywołanym przez orlistat.

Salicylany oraz furosemid w dawkach powyżej 250 mg na dobę mogą wypierać lewotyroksynę sodową z jej połączeń z białkami osocza, powodując zwiększenie stężenia wolnej tyroksyny.

Inhibitory kinazy tyrozynowej, stosowane w chemioterapii nowotworów (np. imatynib, sunitynib) mogą zmniejszać skuteczność lewotyroksyny, dlatego zaleca się monitorowanie pacjentów czy nie występują u nich zmiany czynności tarczycy na początku lub pod koniec jednoczesnego leczenia z tymi lekami. W razie potrzeby dostosowuje się dawki lewotyroksyny.

Propylotiouracyl, glikokortykoidy, beta-blokery, amiodaron i środki kontrastowe zawierające jod hamują obwodową konwersję tyroksyny do trójjodotyroniny. Amiodaron, z uwagi na dużą zawartość jodu w cząsteczce, dodatkowo może indukować nadczynność bądź niedoczynność tarczycy. Chlorochina i sertralina osłabiają skuteczność działania lewotyroksyny co doprowadza do zwiększenia tyreotropiny w surowicy krwi.

Leki pobudzające enzymy wątrobowe np. barbiturany lub karbamazepina mogą zwiększać klirens wątrobowy lewotyroksyny. Doustne środki antykoncepcyjne oraz leki stosowane w hormonalnej terapii zastępczej zawierające estrogeny zwiększają zapotrzebowanie na lewotyroksynę.

Lewotyroksyna i jej interakcje z suplementami diety i żywnością

Suplementy diety zawierające żelazo i wapń osłabiają działanie lewotyroksyny, dlatego przyjmując lewotyroksynę należy zachować odstęp co najmniej dwugodzinny odstęp przed podaniem tych preparatów. Należy także unikać spożywania mleka przed upłynięciem minimum dwóch godzin od przyjęcia lewotyroksyny ze względu na wysoką zawartość wapnia w mleku.

Błonnik pokarmowy może ograniczać biodostępność lewotyroksyny. U pacjentów stosujących dietę bogatą w błonnik obserwowano podwyższone poziomy tyreotropiny. Konieczna była modyfikacja dawkowania lewotyroksyny. Obniżona biodostępność lewotyroksyny wynika z niespecyficznej adsorpcji preparatu na błonniku pokarmowym. 

Produkty zawierające soję mogą zmniejszać wchłanianie lewotyroksyny w jelitach. Może być konieczne dostosowanie dawki lewotyroksyny u pacjentów zakończeniu przyjmowania produktów zawierających soję.

mgr farm. Jakub Sikorski

Bibliografia:

1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Euthyrox.
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Letrox.
3. Chon DA; Reisman T; Weinreb JE; Hershman JM; Leung AM; Concurrent milk ingestion decreases absorption of levothyroxine. Thyroid. 2018;28(4):454‐457.
4. Skelin M; Lucijanić, T; Amidžić Klarić D; Rešić A; Factors affecting gastrointestinal absorption of levothyroxine: A Review. Clinical Therapeutics,2017, 39(2), 378–403.