Leczenie bólu – drabina analgetyczna

Drabina analgetyczna to schemat na podstawie, którego powstało wiele innych wytycznych, opracowanych przez różne światowe gremia ekspertów. Głównym celem wszystkich opracowań jest jak najskuteczniejsze leczenie bólu, w zależności od jego nasilenia. Wytyczne opracowane przez WHO składają się nie tylko z drabiny analgetycznej, ale też z kompleksowego podejścia do problemu.

WHO szacuje, że drabina analgetyczna może pomóc 70-90% pacjentów cierpiących ból. Składa się ona z następujących części:

• doustnie
• zgodnie z zegarem
• zgodnie z drabiną
• indywidualnie
• z dbałością o szczegóły

Czytaj również: Leczenie bólu – drabina analgetyczna cz 2

Leczenie bólu- co na ten temat mówi drabina analgetyczna?

Metoda podania leku powinna być jak najwygodniejsza dla pacjenta, zatem w pierwszej kolejności doustna. Można też rozważyć podanie przezskórne, w postaci czopków, podań podskórnych lub dożylnych.

Drabina analgetyczna- zasada zgodnie z zegarem

Pacjent powinien dostawać kolejne dawki leku w równych odstępach czasowych, zanim wygaśnie działanie poprzedniej dawki. Jeżeli pacjent cierpi z powodu bólu przebijającego, powinna być zastosowana dodatkowa dawka leku, nie będąca wliczana w schemat czasowy.

Drabina analgetyczna– zgodnie z drabiną

Leki przeciwbólowe zostały podzielone na kilka kategorii zgodnie z siłą działania. Dokładniejszy opis znajduje się w dalszej części artykułu.

Sprawdź także: Leczenie bólu – czy opioidy uzależniają?

Indywidualnie

Nie ma właściwej dawki dla opioidowych leków przeciwbólowych. Właściwą dawką, jest ta która działa u danego pacjenta np. dawka doustnej morfiny może zaczynać się od 5 mg, ale może też być to 1000 mg.

Drabina analgetyczna– z dbałością o szczegóły

Oznacza np. dostosowanie schematu dawkowania do dziennego planu pacjenta tak, żeby nie musiał specjalnie się budzić, aby przyjąć kolejną dawkę leku. Poza tym schemat powinien w całości zostać jasno spisany dla pacjenta i jego rodziny, żeby nie mieli wątpliwości jak stosować leki [1].

Drabina analgetyczna- jak prawidłowo stosować leki?

Ból jest odczuciem subiektywnym, zatem trudno jest zastosować jednoznaczne kryteria oceny bólu. W związku z tym wprowadzono kilka skal pozwalających określić jak bardzo pacjent cierpi. Najczęściej stosowaną jest skala NRS (numerical ratingscale), gdzie stopień nasilenia bólu określa się od 0 do 10. Chory wskazuje siłę bólu, przy założeniu, że 0 to „brak bólu”, a 10 to „najgorszy ból jaki jestem w stanie sobie wyobrazić”[2].

Drabina analgetyczna I stopień – ból 1-4 w skali NRS

Podstawowymi lekami z tej grupy są paracetamol, metamizol i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Paracetamol działa najprawdopodobniej w ośrodkowym mechanizmie działania. Powinno się go stosować co 4-6 godzin w dawkach 500-1000mg, maksymalnie 4g/dobę, a u osób starszych 3g/dobę. Największym zagrożeniem paracetamolu jest hepatotoksyczność, przede wszystkim związana z przedawkowaniem, lub u pacjentów źle odżywionych, bądź nadużywających alkoholu.

Paracetamol można stosować też w połączeniach z NLPZ, a także z opioidami z 2 i 3 stopnia drabiny analgetycznej. Takie kombinacje są wskazane, gdyż leki działają na różnych mechanizmach, dzięki czemu dają lepszy efekt przeciwbólowy.

Do najczęściej stosowanych NLPZ należą ibuprofen, diklofenak, ketoprofen oraz naproksen. Mechanizm działania leków przeciwzapalnych polega głównie na hamowaniu syntezy prostaglandyn, w związku z tym najlepszy efekt przeciwbólowy osiągają w receptorach bólowych z odczynem zapalnym[2]. Jednak stosowanie NLPZ wiąże się szeregiem działań niepożądanych, jak nefrotoksyczność, ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego, a także zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych [3].

Do leków nieopioidowych zaliczany jest też metamizol, który podobnie jak paracetamol posiada głównie ośrodkowy mechanizm działania. Poza tym działa też spazmolitycznie. W rzadkich przypadkach może powodować agranulocytozę [2]. Na tym poziomie drabiny analgetycznej można też stosować połączenia paracetamolu z NLPZ, gdyż zmniejsza zapotrzebowanie pacjentów na opioidy w bólu pooperacyjnym. Błędne jest natomiast łączenie dwóch różnych leków z grupy NLPZ lub paracetamolu z metamizolem.

Połączenia te nie dają lepszego efekty przeciwbólowego, a jedynie zwiększają ryzyko działań niepożądanych [2,3,4]. Jeżeli zastosowane leki nie dadzą odpowiedniej kontroli bólu, lub gdy pacjent określa ból w skali NRS na 4 do 6, należy zastosować substancje z drugiego stopnia drabiny analgetycznej.

Zobacz też: Kalkulator dawek paracetamolu i ibuprofenu

Drabina analgetyczna II stopień – ból o umiarkowanym nasileniu 4-6 w skali NRS

W Polsce na tym stopniu stosuje się tramadol, kodeinę i dihydrokodeinę. Kodeinę podaje się w kroplach, bądź tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu. Tramadol aplikuje się w kroplach, tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu, tabletkach o zmodyfikowanym uwalnianiu albo parenteralnie. Dihydrokodeinę podaje się w tabletkach o zmodyfikowanym uwalnianiu. Do leczenia powinno się też włączać leki nieopioidowe oraz leki łagodzące działania niepożądane [2]. Z tych substancji jedynie połączenia paracetamolu z kodeiną są lekami OTC, pozostałe wymagają przepisu lekarza.

Dobrym połączeniem jest paracetamol z kodeiną. Daje on lepszy efekt przeciwbólowy niż  sam paracetamol i niegorszy niż leki z grupy NLPZ, przy czym połączenie to jest pozbawione działań niepożądanych leków przeciwzapalnych [5]. Dodatkowo kombinacja ta daje dłuższy efekt analgetyczny o średnio godzinę, w porównaniu do samego paracetamolu[6].

Innym skutecznym połączeniem leków przeciwbólowych jest paracetamol z tramadolem. Dzięki efektowi addytywnemu można zmniejszyć dawki leków (325 dla paracetamolu i 37,5 dla tramadolu). Poza tym paracetamol działa szybko, a tramadol długo, co daje dobrą kombinację czasu i szybkości działania kombinacji [4]. Jednakże ta kombinacja substancji musi być przepisana na receptę, przez lekarza.

Jeżeli leki z drugiego stopnia drabiny analgetycznej, wraz z koanalgetykami, nie dają odpowiedniej kontroli bólu, bądź pacjent zgłasza ból o nasileniu powyżej 6 w skali NRS, należy zastosować leki z następnego poziomu drabiny analgetycznej [2].

Przejdź do: Drabina analgetyczna- część 2

Bibliografia:

1.  World Health Organization. Cancer pain relief (2nd ed.). World Health Organization, Geneva 1996.
2. Dobrogowski J. i wsp. „Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory”, Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009, tom 5, nr 2, 55–68.
3. Kostka-Trąbka E., Woroń J „Interakce leków” PZWL Kraków, 2011.
4. Woron J. Engel Z. „Skojarzona farmakoterapia bólu, czyli o zasadach racjonalnej politerapii bólu” Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 89-93.
5. Franceschi F, Iacomini P, Marsiliani D, Cordischi C, Antonini EF, Alesi A, Giacobelli D, Zuccalà G. Safety and efficacy of the combination acetaminophen-codeine in the treatment of pain of different origin. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Aug;17(16):2129-35.
6. Toms L, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001547.