Trudne, bo niepoznane – czyli farmakoterapia kobiet w ciąży

W dobie braku zaufania do specjalistów i rosnącej świadomości pacjentów, leczenie kobiet ciężarnych, staje się wyjątkowo trudnym zadaniem. Czy z farmakoterapią kobiet w ciąży można się zaprzyjaźnić?

(fot. shutterstock)

Trochę faktów – czyli kiedy najbardziej szkodzimy

Kobiety najczęściej dowiadują się, że są ciąży między 3-8 tygodniem od zapłodnienia. W tym okresie płód jest w trakcie embriogenezy – kształtują się wtedy narządy, różnicują układy, powstaje łożysko. Można powiedzieć, że jest to okres krytyczny, w którym występuje największe niebezpieczeństwo powstania wad rozwojowych, takich jak rozszczep kręgosłupa, wady serca, czy narządów. W tym czasie każdy lek powinien być traktowany jako potencjalnie szkodliwy, tzn. embriotoksyczny lub teratogenny.

Od 8 tygodnia ciąży aż do porodu obserwujemy fetogenezę, czyli dalszy wzrost płodu i jego dojrzewanie. W tym czasie najczęściej uszkodzeniu ulegają struktury już zróżnicowane i może dojść do powstania takich wad jak zaburzenia wydzielania wewnętrznego (np. brak hormonów tarczycy) lub zaburzenia rozwoju umysłowego [1].

Zmiany, nie tylko życiowe, ale i w farmakokinetyce

To właśnie my, farmaceuci, powinniśmy być specjalistami z dziedziny farmakokinetyki, opisującej  losy leku w organizmie. Okres ciąży to duże zmiany fizjologiczne w samym organizmie kobiety. Zwróćmy uwagę na te różnice, które będą miały największy wpływ kliniczny [1, 2]:

Zmiana fizjologiczna Co to oznacza? Wpływ na działanie leków – przykład
Utworzenie się nowej bariery krew-łożysko Przez łożysko przechodzą cząsteczki lipofilne o małej masie cząsteczkowej, czyli w zasadzie większość leków. Antybiotyki makrolidowe są cząsteczkami o większych rozmiarach i przechodzą przez łożysko w mniejszym stopniu.

Mogą być alternatywą dla beta-laktamów w przypadku występowania nadwrażliwości.

Zwiększenie objętości osocza Zwiększenie objętości dystrybucji leków — stężenia leków hydrofilowych mogą być zaniżone, bo potrzebują one zaopatrzyć większą (hipotetyczną) objętość organizmu. Po 18 tyg. ciąży wbrew logice powinno się zwiększyć dawki niektórych leków lub zwiększyć częstotliwość ich stosowania. Przykładowo amoksycylina może być stosowana w dawce nawet
1,5 g co 12 godz. lub 1 g co 8 godz. Recepta z niskimi dawkami 0,25-0,5 g powinna bezwzględnie zostać  skonsultowana z lekarzem.
Zwiększenie przepływu osocza przez nerki i wzrost przesączania kłębuszkowego Dochodzi do szybszej eliminacji leków wydalanych drogą nerkową, czyli ich krótszego czasu działania. Cefalosporyny mogą być bardziej nefrotoksyczne ze względu na większą aktywność nerek. Dobre nawodnienie jest kluczowe, aby nie dochodziło do krystalizacji leku w nefronach.

 

Nie ma leków zupełnie bezpiecznych, ale jest tylko kilka o udowodnionym działaniu teratogennym

Rolą farmaceuty jest m.in. weryfikacja leków przepisanych przez lekarza. Do cząsteczek o udowodnionym działaniu teratogennym (kategoria D lub X wg FDA) należy tylko kilka procent leków. Mogą być przez nas wyłapane i skonsultowane z lekarzem. Dla większości z nich istnieje bowiem bezpieczniejsza alternatywa [1, 2, 3, 4]:

  Leki o udowodnionym działaniu teratogennym i embriotoksycznym (kategoria D lub X) Leki, które można zaproponować, jako alternatywę (kategoria A-C)
Antybiotyki Doksycyklina, aminoglikozydy, cyprofloksacyna Amoksycylina,  cefalosporyny pozbawione działania nefrotoksycznego (cefuroksym, ceftriakson), ew. azytromycyna, fosfomycyna.
Nasenne Benzodiazepiny Valeriana officinalis, w razie konieczności zolpidem
Przeciwkrzepliwe Acenokumarol, warfaryna Heparyna drobnocząsteczkowa
Nadciśnienie Inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści rec. ATII (sartany) Metyldopa
Diuretyki Szczególnie furosemid, triamteren, spironolakton Unikać diuretyków, małe obrzęki – leki roślinne moczopędne (np. kwiat rumianku)
Przeciwpadaczkowe Kwas walproinowy, fenytoina, karbamazepina Kilka miesięcy przed planowaną ciążą zmienić lek na inny, stosować go w monoterapii z kwasem foliowym 5 mg/dz.
Lek przeciwbólowy, przeciwzapalny Kwas acetylosalicylowy przez cały okres ciąży, NLPZ w III trymestrze Paracetamol
Witaminy Witamina A i D w dużych dawkach Nie przekraczać dawek terapeutycznych

 

Bilans zysków i strat

Farmakoterapia kobiet w ciąży to nieustanna analiza korzyści i ryzyka. Niekiedy wybór dotyczy tzw. „mniejszego zła”. Na szczęście w literaturze spotkać możemy się z licznymi przykładami szczęśliwie rozwiązanych ciąż nawet po tak teratogennych lekach, jak leki onkologiczne [5]. Do niedawna diagnoza nowotworu wiązała się z koniecznością aborcji. Dziś prowadzi się rozmowy z pacjentkami i podejmuje się próby leczenia za jej świadomą zgodą. Właśnie na tym polu upatruję ogromną rolę farmaceutów.

Bibliografia:

  1. Orzechowska-Juzwenko K. Farmakologia kliniczna. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław. 2006.
  2. Szałek E. i in. Bezpieczeństwo stosowania antybiotyków beta-laktamowych w ciąży. Teoria i praktyka. 2009;3(65).
  3. Rapacz A, Filipek B. Nadciśnienie tętnicze w ciąży. Terapia i Leki. 2009;8(65)
  4. Juszczak A, Cerbin M. Leczenie epilepsji u kobiet ciężarnych. Część I. Skuteczność a bezpieczeństwo farmakoterapii. Farmacja Współczesna. 2013;6:1-7.
  5. Makuła M, Szałek E. Bezpieczeństwo leków przeciwnowotworowych w ciąży. Farmacja współczesna. 2017;10:147-152.
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy