REKLAMA

Stopa cukrzycowa cz. 1 – skala problemu i profilaktyka

mgr farm. Zuzanna Miś, specjalista farmacji klinicznej

Przypadek kliniczny

78-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 została przyjęta na oddział szpitalny. Ze względu na nieregularne stosowanie leków przeciwcukrzycowych, rozwinęły się u niej liczne powikłania. W chwili przyjęcia na odział z lewej stopy wydzielała się cuchnąca wydzielina. Badanie miejscowe wykazało obecność zgorzeli pięty (rozkład tkanki przez bakterie beztlenowe) i autoamputację palców 2,3 i 4 stopy. W prawej stopie widoczne były powierzchniowe owrzodzenia. Podczas badania pacjentka była niespokojna. Puls przyspieszony 110/minutę, temperatura podwyższona 39 st. C, ciśnienie w normie. Poziom cukru we krwi podwyższony (na czczo 155-170 mg/dl przy normie <120 mg/dl, po posiłku 223 mg/dl).

Rana została oczyszczona chirurgiczne i zabezpieczona odpowiednimi opatrunkami. Kobiecie włączono antybiotyk o szerokim spektrum działania. W celu ratowania życia ostatecznie jednak zdecydowano się na amputację lewej nogi od kolana w dół. Powodem decyzji była rozległa zgorzel pięty.

REKLAMA
REKLAMA

Podczas wypisu ze szpitala, pacjentka została poinformowana o konieczności stosowania diety dla diabetyków oraz regularnym przyjmowaniu leków przeciwcukrzycowych [1].

(fot. shutterstock)

Stopa cukrzycowa

Zespół stopy cukrzycowej jest definiowany jako infekcja, owrzodzenie lub destrukcja tkanek głębokich stopy w połączeniu z zaburzeniami neuropatycznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w kończynach dolnych u chorych na cukrzycę (Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Stopy Cukrzycowej, 2015).

Z jednej strony jest to problem, o którym się dość sporo mówi. Zdjęcia z ogromnymi ranami na stopach, czarnymi plamami martwicy, czy wręcz dziurami sięgającymi kości, nietrudno jest znaleźć w Internecie. Można wręcz powiedzieć, że są medialne. Nawet osoby spoza branży, niechorujące na cukrzycę, wiedzą co to jest stopa cukrzycowa i że może się ona zakończyć amputacją. To, dlaczego problem cały czas jest taki poważny?

Dlaczego cukrzyca jest w dalszym ciągu przyczyną prawie 80% amputacji kończyn dolnych (na drugim miejscu są urazy, wypadki)? Czemu jeden na dziesięciu diabetyków będzie miał problemy z owrzodzeniem, zakażeniami i ciężkimi ranami na stopach? Jaka jest przyczyna, że dla 15% z nich jedynym rozwiązaniem będzie chirurgiczne usunięcie nogi?

Powodów jest wiele, ale mocno upraszczając można je zakwalifikować do jednej dwóch kategorii:

  1. Zła profilaktyka
  2. Trudne leczenie

Jest o co walczyć, czyli przykre statystyki

Amputacja kończyny dolnej to nie tylko psychiczny szok dla chorego i jego rodziny. To jest również ogromny koszt dla całego społeczeństwa – takie osoby nie są zdolne do pracy, są przykute do łóżka i wymagają pomocy innych osób. Następne 5 lat przeżywa tylko 20% chorych poddanych amputacji, jest to mniej niż w przypadku większości nowotworów złośliwych [2] [3].

To, że leczenie stopy cukrzycowej jest kosztowne, zauważono również w Polsce. W latach 2016-2018 Ministerstwo Zdrowia uruchomiło ze środków publicznych Program Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej. Celem programu miała być redukcja amputacji, przedwczesnych zgonów i inwalidztwa związanych ze stopą cukrzycową. Pieniądze miały zostać przekazane na wyposażenie gabinetów leczenia stopy cukrzycowej, szkolenia dla personelu medycznego oraz kampanie edukacyjne dla pacjentów. Na trzy lata przeznaczono niecałe 4 mln złotych, co stanowi jedynie kroplę w morzu potrzeb.

AOTMiT oszacował, że w tym czasie ok. 23 tys. pacjentów skorzystało z gabinetów leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Tymczasem w Polsce 90 tys. osób z cukrzycą jest zagrożonych amputacją, a zabieg ten wykonuje się u 15,5 tys. osób rocznie, z czego jedna trzecia to tzw. duże amputacje, czyli powyżej kostki 3, [4].

Pomimo tego, że program ministerialny nie uwzględniał w swoim zakresie farmaceutów, swoją postawą możemy pokazać rządzącym, jaką ważną odgrywamy rolę w edukacji pacjentów.

Stopa cukrzycowa – etiologia

Najczęstszą przyczyną stopy cukrzycowej są:

  1. Neuropatia cukrzycowa (60% pacjentów)
  2. Miażdżyca tętnic, prowadząca do niedokrwienia (u 15% chorych)
  3. Etiologia mieszana neuropatyczno-naczyniowa (u kolejnych 25%).

W przypadku uszkodzenia nerwów pacjent może obserwować zaburzenia czucia, brak bólu, czerwoną, ciepłą skórę, nadmierne rogowacenie skóry, zanik mięśni. Owrzodzenia najczęściej lokalizują się w na podeszwie. Ze względu na utratę czucia w stopach pacjent nie zdaje sobie sprawy z mikrourazów, które rozwijają się niepostrzeżenie w przewlekłe rany, owrzodzenia i dochodzi do infekcji.

Z kolei w zaburzeniach naczyniowych niedostateczne ukrwienie powoduje zmniejszenie dostępności tlenu i składników odżywczych. Stopa może być blada, zimna, tętno słabo wyczuwalne. Zachowane jest czucie, rany na stopach są bolesne, czasami może dochodzić nawet do przeczulicy. Owrzodzenia najczęściej lokalizują się na grzbiecie i częściach dystalnych stopy jak końcówki palców.

Profilaktyka zaczyna się od cukru

Zarówno w przypadku stopy neuropatycznej, jak i naczyniowej pierwotną przyczyną jest zbyt wysoki poziom cukru we krwi. To właśnie niewyrównana cukrzyca jest tutaj głównym winowajcą. Cukrzyca nie boli, a codzienne przyjmowanie leków przez pacjentów, szczególnie insuliny, jest dla pacjentów uciążliwe. Należy stale powtarzać pacjentom, jak ważne jest systematycznie stosowanie leków, prowadzenie odpowiedniej diety, kontrola cukru i wyrównanie cukrzycy. Wystarczy podpytać raz na jakiś czas pacjenta realizującego receptę, jak się czuje. Motywować pacjenta do walki o swoje przyszłe zdrowie.

Jesteśmy układem złożonym

Jak wspomniałam, niewydolny układ krążenia również jest w dużym stopniu odpowiedzialny za rozwój stopy cukrzycowej. Stąd ogromną rolę odgrywa również:

  • rzucenie palenia (palenie zmniejsza dopływ krwi do stóp i sprzyja niedokrwieniu),
  • kontrola lipidów (np. poprzez systematyczne przyjmowanie statyn),
  • terapia przeciwpłytkowa (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, itp.)
  • terapia uciskowa pończochami lub rajstopami poprawiająca krążenie,
  • regularne kontrole u chirurga naczyniowego, w tym wykonywanie badania USG z oceną dopplerowską

Pielęgnacja najprostszą prewencją

Codzienna obserwacja stóp powinna być podstawą i „złotym standardem”. Najlepiej, aby nawyk ten połączyć z konkretną czynnością, np. podczas wieczornego mycia albo przed położeniem się spać.

Pacjent powinien przejrzeć po kolei: grzbiet, boki i podeszwę stopy, następnie palce, skórę między palcami i paznokcie. Starszym lub otyłym osobom, którym ciężko jest zobaczyć podeszwę stopy, można zasugerować położenie lusterka na podłodze i przeglądanie stóp w jego odbiciu.

Stopy należy myć codziennie, delikatnym mydłem i letnią wodą. Temperatura wody powinna być za każdym razem sprawdzana ręką! Opisywane są przypadki poważnych oparzeń u chorych ze stopą neuropatyczną, którzy nie odczuwali wysokiej temperatury wody.

Po kąpieli stopy należy osuszyć delikatnym ręcznikiem, zwracając szczególną uwagę na obszar między palcami (wilgoć predysponuje do grzybicy).

Buty powinny być wygodne, nigdy za ciasne. Przed założeniem buta należy sprawdzić, czy nie ma tam np. podwiniętej wkładki, czy przedmiotu, który uszkodziłby stopę [5].

Z małej ranki, duży problem

Stopa diabetyków jest szczególnie narażona na rogowacenie. Na pięty można użyć kremów pielęgnujących do popękanej i suchej skóry, np. zawierających mocznik. Paznokcie powinny być obcięte, a krawędzie wygładzone pilnikiem, aby nie dopuścić do ich wrastania w skórę.

Tutaj warto podkreślić ogromną rolę gabinetów podologicznych, w których pracują specjaliści z zakresu pielęgnacji stóp, w tym właśnie stopy cukrzycowej. Ich usługi są płatne, ale warto zwrócić uwagę, że koszty poniesione na leczenie zaawansowanego stadium stopy cukrzycowej i możliwe konsekwencje są nieporównywalnie większe.

Każde zaczerwienienie, skaleczenie, pęcherz, podrażnienie, zmiany koloru czy temperatury skóry na stopach powinny być otoczone szczególną opieką. Takie zmiany dobrze jest konsultować z podologiem, lekarzem lub w poradniach diabetologicznych i gabinetach leczenia stopy cukrzycowej działających w dużych miastach. Leczenie zostanie opisane w kolejnym artykule.

Bibliografia

[1] Chawla S. Diabetic Foot Ulcer – A Case Study. Journal of Exercise Science and Physiotherapy. 2005; 1(1-2): 98-99.

[2] Karnafel W. Zespół stopy cukrzycowej – patogeneza, obraz kliniczny, rozpoznanie różnicowe, postępowanie. Terapia 2018;12:78-85.

[3] Program Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej na lata 2016-2018: https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-wsparcia-ambulatoryjnego-leczenia-zespolu-stopy-cukrzycowej1

[4] Rekomendacja nr 122/2018 z dnia 5 grudnia 2018 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie zasadności kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej „Leczenie Zespołu Stopy Cukrzycowej” jako świadczenia gwarantowanego z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego.

[5] Czupryniak L, Wolanin-Prost B. Zasady pielęgnacji stóp u chorych na cukrzycę jako metoda prewencji zespołu stopy cukrzycowej. Terapia 2019;5: 62-64.

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

1 komentarz Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Problem stopy cukrzycowej jest okropny. Jeśli zaniedbamy profilaktykę to te rany są bardzo trudne w wyciągnięciu do przyzwoitości.