Reumatoidalne zapalenie stawów – wytyczne leczenia

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba o powolnym i systematycznie rozwijającym się przebiegu, której odpowiednio wczesne wykrycie i rozpoczęcie leczenia stanowi najlepszą prognozę dla skutecznej terapii farmakologicznej.


Z punktu widzenia pacjenta i objawów towarzyszących chorobie RZS charakteryzuje się bolesnością i obrzękiem stawów (w przeważającej części symetrycznych), a także nadmiernym ociepleniem tych struktur i związanym z tym zaburzeniem ich prawidłowego funkcjonowania. Szczególnym i nad wyraz charakterystycznym objawem choroby jest tzw. „sztywność poranna”, obejmująca stawy śródręczno-paliczkowe i dotykająca praktycznie każdego chorego na RZS.

Patomechanizm RZS nie został jednoznacznie potwierdzony. Obecnie potwierdzonym jest fakt, iż u chorujących na RZS dochodzi do nieprawidłowości w budowie komórek błony maziowej stawów, przez co wykazują one zwiększoną nadwrażliwość na niektóre elementy strukturalne własnego organizmu, chociażby na kolagen. Dodatkowo, w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów dochodzi do częściowego niszczenia mazi i chrząstki stawowej przez związki będące efektem działalności komórek układu immunologicznego (enzymy proteolityczne). RZS to zatem choroba autoimmunizacyjna.

 

ROZPOZNANIE RZS

Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego rozpoznania RZS dokonuje się m.in. na podstawie występujących objawów. Stwierdzenie obecności co najmniej 4 z poniższych kryteriów pozwala na zakwalifikowanie pacjenta do dalszej diagnostyki w kierunku RZS (z zastrzeżeniem, że pierwsze cztery kryteria – jeśli występują – trwają minimum 6 tygodni).

Lp. Kryterium
1 Poranna sztywność – czas trwania co najmniej godzina
2 Obrzęk – w obrębie minimum 3 stawów
3 Zapalenie stawów – palców lub nadgarstków
4 Symetria w zapaleniu stawów po obu stronach ciała
5 Występowanie guzków reumatoidalnych
6 Wykrywalny czynnik reumatoidalny (np. IgM)
7 Zmiany radiologiczne w postaci nadżerek i/lub osteoporozy

 

Ze względu na niedostatecznie poznany patomechanizm powstawania RZS ciężko jest jednoznacznie określić ewentualne czynniki ryzyka wystąpienia choroby. Niemniej jednak większym prawdopodobieństwem zachorowania obarczone są kobiety (w grupie osób młodych zapadają one na RZS nawet 3-4 krotnie częściej niż mężczyźni), osoby starsze (po 40-50 r.ż.) i osoby, w rodzinie których zdiagnozowano już RZS.

 

METODYKA LECZENIA RZS

Oprócz standardowego leczenia farmakologicznego terapia RZS obejmować powinna dodatkowo fizykoterapię czy kinezyterapię, a osobą nadzorującą leczenie powinien być wyspecjalizowany reumatolog. Jest to pierwszy punkt międzynarodowych wytycznych Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej, stanowiących obecnie podstawę algorytmu leczenia RZS.

Wytyczne zakładają, iż głównym celem leczenia jest remisja lub niska aktywność choroby u pacjenta. Aby móc to osiągnąć jako podstawową i nadrzędną grupę preparatów zalecanych do terapii leczniczej wskazuje się leki modyfikujące przebieg choroby (nie należy mylić ich z lekami działającymi na przyczyny choroby, gdyż takie obecnie nie istnieją w odniesieniu do RZS). Grupa leków modyfikujących przebieg choroby składa się z:

  • Leków syntetycznych – do których zaliczyć należy preparaty klasyczne (metotreksat, sulfasalazynę i leflunomid) i celowane (jak inhibitory kinaz janusowych)
  • Leków biologicznych – inhibitory TNF-α (adalimumab, etanercept, certolizumab), abatacept, rituksimab, inhibitory interleukiny-6 (tocylizumab)
  • W dalszej kolejności: azatiopryna, cyklosporyna A.

Lekiem z wyboru jest obecnie metotreksat, który pomimo pojawiających się działań niepożądanych (w postaci nudności przy podaniu doustnym oraz owrzodzeń błon śluzowych) uważany jest za lek wysoce skuteczny i bezpieczny w długofalowej terapii RZS. Jako antagonista kwasu foliowego opóźnia degradację stawów i spowalnia zmniejszanie ich sprawności. Aktualne wytyczne rekomendują rozpoczęcie leczenia od dawki 10-15 mg/tydzień i stopniowe zwiększenie jej do dawki 20-30 mg/tydzień. Leczenie powinno rozpocząć się możliwie jak najszybciej po rozpoznaniu choroby.
Przyjmując metotreksat nie należy zapominać o kilku ważnych zaleceniach:

  • Regularnie zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w dawce co najmniej 5 mg/tydzień
  • W przypadku występowania niedogodności ze strony przewodu pokarmowego rozważyć należy leczenie parenteralne
  • Nie wolno stosować metotreksatu 3 miesiące przed planowaną ciążą, w jej trakcie a także w czasie karmienia piersią.

Za skuteczne leczenie uznaje się to, w trakcie którego w ciągu 6 miesięcy osiągnie się zakładany cel terapeutyczny. Jeśli nie zostanie on osiągnięty (bądź jeśli po 3 miesiącach nie widać korzystnych zmian) wytyczne zalecają zamianę leku w obrębie klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (na sulfasalazynę lub leflunomid). Jeśli i w tym przypadku cel nie zostanie osiągnięty rekomenduje się włączenie do terapii metotreksatem glikokortykosteroidu (jednak nie dłużej niż przez 6 miesięcy) bądź terapię skojarzoną metotreksatu z sulfasalazyną lub leflunomidem.

Następnym krokiem w przypadku niepowodzenia dotychczasowej terapii jest włączenie do leczenia leku biologicznego. Zgodnie z wytycznymi jako pierwszy zaleca się zastosować anty-TNF-α, którego wdrożenie poparte może być także występowaniem niekorzystnych czynników rokowniczych, w postaci czynnika reumatoidalnego lub wysokiego stężenia białka C-reaktywnego.
Brak korzystnych zmian w efekcie leczenia jednym anty-TNF-α upoważnia do zamiany go na inny. Po kolejnych 6 miesiącach i ponownym braku pozytywnych wyników leczenia (bądź braku możliwości stosowania poprzednich preparatów) lekarz reumatolog może podjąć decyzję o rozpoczęciu terapii cyklosporyną A bądź azatiopryną. Należy jednak mieć na uwadze możliwe (nierzadko występujące) działania niepożądane.

 

CZY ZATEM STANDARDOWE NLPZ-Y SĄ POTRZEBNE?

Powszechnie uważa się, że NLPZ-y, jako leki zmniejszające stan zapalny w obrębie organizmu powinny wykazywać wymierne korzyści w odniesieniu do chorych na RZS. I faktycznie – obserwuje się zmniejszenie ognisk zapalnych po zastosowaniu NLPZ (z naproksenem jako najczęściej zalecanym lekiem na czele), jednak terapia ta ma na celu jedynie niwelowanie objawów, co wg aktualnych wytycznych nie jest kwestią pierwszorzędną w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Nieco więcej pozytywnych opinii znaleźć można nt selektywnego inhibitora COX-2 – celekoksybu, odznaczającego się lepszym profilem bezpieczeństwa w kontekście owrzodzeń przewodu pokarmowego aniżeli standardowe NLPZ-y. Mimo to podstawę obecnej terapii RZS stanowią leki modyfikujące przebieg choroby i to im przypisuje się największą skuteczność.

 

Literatura:

  1. Rola diety w reumatoidalnym zapaleniu stawów – przegląd systematyczny badań, Tomasz Tatara, Patrycja Snakowska, Med. Rodz. 2015; 2(18): 70-78
  2. Reumatoidalne zapalenie stawów: ocena aktywności choroby i wyników leczenia, tłum. Paweł Traczewski, Medycyna Po Dyplomie, Vol 20/Nr 10, październik 2011
  3. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów syntetycznymi i biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Omówienie zaleceń European League Against Rheumatism 2016, Smolen, Landewe, Bijlsma i wsp., Annals of the Rheumatic Diseases, 2017; 76: 960-977
  4. Reumatoidalne zapalenie stawów – współczesne możliwości terapeutyczne, Beata Nowak, Przegląd Reumatologiczny 2010, nr 3 (32), s.5
  5. Międzynarodowe wytyczne stosowania metotreksatu w chorobach reumatycznych, ze szczególnym uwzględnieniem reumatoidalnego zapalenia stawów, Małgorzata Tłustochowicz, Witold Tłustochowicz, Reumatologia 2016; supl. 1:12-14
  6. Metotreksat – skuteczne i bezpieczne podanie leku w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów, Edyta Szałek, Farmacja Współczesna 2016; 9: 224-230
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o