Przegląd lekowy 21

W zimowy poranek na umówiony kilka dni wcześniej przegląd lekowy przychodzi Pani Maria. Jest stałą pacjentką Twojej apteki, lubi opowiadać o swoich chorobach i nie tylko. W związku z tym znasz dobrze nie tylko jej choroby,ale też schorzenia połowy jej rodziny i większości sąsiadów.

przegląd lekowy, arytmia, leki diuretyczne
Jakie problemy lekowe ma pani Maria? fot. shutterstock
Płeć Kobieta
Wiek 68 lat
Wzrost 155 cm
Waga 75 kg
Choroby Nadciśnienie tętnicze
Niewydolność serca
Migotanie przedsionków
Hipercholesterolemia

 

Leki podstawowe

ramipril 5 mg 1-0-0
metoprolol (przedłużone uwalnianie) 47,5 1-0-0
digoksyna 250 mcg 1-0-0
rosuwastatyna 10 mg 0-0-1

 

Leki dodatkowe

Furosemid 40 mg doraźnie
Potas (suplement diety) doraźnie
omeprazol 10 mg 1- 0 -0 na czczo

 

Pani Maria przyszła do Ciebie, gdyż od tygodnia ma problem z leczeniem swoich chorób. Ma wrażenie, że leki stosowane w chorobach serca działają gorzej. Łatwiej się męczy, dodatkowo ma wrażenie nierytmicznej pracy serca. Poza tym pojawiły się u niej obrzęki nóg, co dodatkowo obniżyło jej jakość życia. W celu poprawy funkcjonowania koleżanka z klatki schodowej pożyczyła jej 3 dni temu furosemid. Dzięki temu nogi wróciły do normalnego stanu. Na pytanie dlaczego stosuje suplement potasu odpowiedziała, że od 2 tygodni ma bolesne skurcze nóg.

W czasie rozmowy p. Maria powiedziała, że ostatnio zmieniła dietę. Je teraz dużo więcej błonnika pokarmowego, żeby wspomóc perystaltykę. Na śniadanie je specjalną mieszankę płatków owsianych z otrębami i jogurtem.

Po dokładniejszym wywiadzie okazało się, że pani Maria zaczęła na własną rękę pół roku temu stosować omeprazol. Zwykle nie kupowała go w Twojej aptece, stąd brak informacji o tym samoleczeniu.

Problemy lekowe

Problem Przyczyna Interwencja Istotność
Brak efektu terapii niewydolności serca Niewłaściwe połączenie leku z dietą – błonnik pokarmowy zmniejsz skuteczność digoksyny Poinformowanie pacjentki o konieczności ograniczenia ilości błonnika pokarmowego – szczególnie rano. Rzeczywisty
Reakcja niepożądana nie  związana z alergią – hipomagnezemia i skurcze nóg. Czas trwania leczenia zbyt długi – zbyt długie stosowanie omeprazolu Pacjentka powinna zaprzestać stosowania omeprazolu. W jej przypadku lepszym wyborem może być ranitydyna Rzeczywisty
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku Niewłaściwe połączenie leków – przewlekłe stosowanie omeprazolu i digoksyny Pacjentka powinna zaprzestać stosowania omeprazolu Potencjalny
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku Niewłaściwe połączenie leków –  furosemid i digoksyna – ryzyko działań niepożądanych ze strony digoksyny Pacjentka musi odstawić furosemid Potencjalny
Reakcja niepożądana niezwiązana z alergią – ryzyko hiperkaliemii Niewłaściwe połączenie leków – ramipril i suplement diety zawierający potas. Zaprzestanie stosowania suplementu diety z potasem Potencjalny
Brak efektu terapii – skurcze mięśni Brak wskazań do stosowania suplementu diety zawierającego potas Pacjentka powinna odstawić suplement diety zawierający potas Rzeczywisty
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku Brak wskazań do stosowania suplementu diety zawierającego potas – ryzyko działań niepożądanych ze strony digoksyny Pacjentka musi odstawić suplement diety zawierający potas. Potencjalny
Reakcja niepożądana związana z toksycznością digoksyny Niewłaściwe połączenie leków – ramipryl i digoksyna Należy zachować ostrożność i monitorować terapię – stosowanie obu leków jest konieczne Potencjalny

Komentarz

Głównym problemem pani Marii jest nieskutecznie leczona niewydolność serca, która pociągnęła za sobą kolejne komplikacje.

Pani Maria wprowadziła do swojej diety dużo błonnika. Zmiana dobra, ale błonnik pokarmowy zmniejsza wchłanianie digoksyny, a co za tym idzie spada jej skuteczność. W efekcie nasza pacjentka gorzej się czuła oraz pojawiły się u niej obrzęki nóg. Niestety zamiast udać się po fachową poradę postanowiła leczyć się na własną rękę i zastosowała “pożyczony” furosemid. Być może zniósł on obrzęk nóg, jednak nie działał na przyczynę obrzęku. Najważniejsze jest jednak to, że furosemid wpływa na poziom potasu w organiźmie. Zmniejszenie się stężenia potasu we krwi zwiększa toksyczność digoksyny. W efekcie wzrasta arytmogenność digosyny i może dojść do niebezpiecznych dla życia zaburzeń rytmu serca[4].

Kolejnym problemem wynikającym z samoleczenia się pacjentki jest przewlekłe stosowanie omeprazolu. Przy tak długim stosowaniu może on powodować hipomagnezemię[5]. Efektem mogą być bolesne skurcze mięśni, czego doświadczyła pacjentka. Poza tym hipomagnezemia zwiększa toksyczność digoksyny i wzrasta ryzyka działania proarytmicznego digoksyny[6]. Pani Maria powinna też ostrożnie stosować leki zobojętniające i zrobić jak najdłuższą przerwę między nimi a digoksyną. Leki zawierające wodorotlenek magnezu i wodorotlenek glinu mogą zmniejszać wchłanianie digoksyny, aczkolwiek badania nie potwierdzają tego jednoznacznie[1]. W związku z problemami z refluksem, Pani Maria powinna się udać do lekarza, w celu dokładnej diagnostyki choroby. Lekami które może zastosować to ranitydyna i leki zobojętniające kwas żołądkowy (ostrożnie).

W związku z hipomagnezemią stosowanie suplementu potasu w zapobieganiu skurczy jest bezcelowe.

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą obniżać eliminację digoksyny przez nerki, co może prowadzić do wzrostu stężenia digoksyny we krwi. Korzyści z zastosowania tych leków równocześnie przewyższają ryzyko interakcji. W związku z czym należy monitorować leczenie na wypadek niebezpiecznego wzrostu stężenia digoksyny i pojawienia się działań niepożądanych z jej strony.

Rozwiązanie

Pani Maria nie może stosować dalej furosemidu, gdyż wpływa on na poziom potasu w organiźmie. Zmniejszenie się stężenia potasu we krwi zwiększa toksyczność digoksyny. W efekcie wzrasta arytmogenność digosyny i może dojść do niebezpiecznych dla życia zaburzeń rytmu serca. Pani Maria powinna się udać do lekarza, żeby ocenić skuteczność leczenia. Żeby leczenie przy pomocy digoksyny było skuteczne powinna zmniejszyć ilość błonnika pokarmem.

Najskuteczniejszym rozwiązaniem problemu z hipomagnezemią i skurczami mięśni w przypadku stosowania omeprazolu jest jego odstawienie, gdyż suplementacja magnezu zwykle jest niewystarczająca[5].

W związku z hipomagnezemią stosowanie suplementu potasu w zapobieganiu skurczy jest bezcelowe. W przypadku pani Marii mogło jej to pomóc, gdyż zastosowała na własną rękę furosemid, który obniża poziom potasu w organizmie. Jednak po odstawieniu furosemidu, stosowanie potasu może być niebezpieczne, gdyż pacjentka stosuje ramipryl (inhibitor konwertazy angiotensyny). Ramipryl jak wszystkie inhibitory konwertazy angiotensyny, powoduje zatrzymanie potasu w organizmie. W efekcie może dojść do hiperkaliemi, która może powodować groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.

Bibliografia

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Digoxin WZF s50 mcg
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Furosemidum Polpharma
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Polpril 5 mg
  4. “Importance of Potassium in Cardiovascular Disease” https://www.medscape.com/viewarticle/438088_3
  5. Komunikat FDA “Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs) https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm245011.htm
  6. Cohen L, Kitzes R “Magnesium Sulfate and digitalis-toxic arrhythmias.” JAMA 249 (1983): 2808-10
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

6
Dodaj komentarz

avatar
5 Comment threads
1 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
3 Comment authors
Przegląd lekowy 30 - rozwiązanie - Aptekarz.plPrzegląd lekowy 29 - rozwiązanie - Aptekarz.plPrzegląd lekowy 29 – Aptekarz.plKamanTZMarcin SNoch Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Mrówka
Gość
Mrówka

Dlaczego ranitydyna będzie lepszym wyborem dla tej pani?

Marcin SNoch
Gość
Marcin SNoch

Pacjentka cierpi na skurcze nóg. Najprawdopodobniej wynika to z hipomagnezemi, która wynika z długiego stosowania omeprazolu. Niestety tego typu hipomagnezemia wymaga odstawienia inhibitora pompy protonowej. Jest to o tyle niebezpieczne, że pani ma problemy z rytmem serca, a hipomagnezemia może to pogłębiać. Alternatywą przy dalszych problemach z refluksem mogłaby być ranitydyna, skoro nie można stosować IPP

KamanTZ
Gość
KamanTZ

Bardzo ciekawy przypadek. Kiedyś miałem w swojej praktyce podobny, gdzie też za duża ilość błonnika wpływała negatywnie na kurację pacjentki.
W tym przypadku pojawia się też bardzo ważne zwrócenie uwagi na bezcelowość, lub też nawet szkodliwość stosowania potasu. W codziennej praktyce mamy wiele osób, które śmiało mogłyby pominąć potas, który przyjmują, ale przyjęło się że ten wpływa pozytywnie na serce (preparaty Cardio) i skurcze (Mg+K).

trackback

[…] Zajrzyj do innego przeglądu lekowego: Pani Maria. Jest stałą pacjentką Twojej apteki, lubi opowiadać o swoich chorobach i nie tylko. W… […]

trackback

[…] Zajrzyj do innego przeglądu lekowego: Pani Maria. Jest stałą pacjentką Twojej apteki, lubi opowiadać o swoich chorobach i nie tylko. W… […]

trackback

[…] Może zainteresować cię także ten przegląd lekowy: Pani Maria od tygodnia ma wrażenie, że leki stosowane w chorobach serca działają gorzej. Łatwie… […]