Przegląd lekowy #08 – rozwiązanie

shutterstock_285796937.jpg

W jesienny poranek do apteki przychodzi p. Krystyna. Ostatnio częściej jest w aptece – jest leczona warfaryną ze względu na niedawno przebyty epizod zakrzepicy żył głębokich. Dziś przyszła też po inne leki.

Jak pomóc pacjentce leczonej warfaryną?
fot. shutterstock
 
Płeć
Kobieta
Wiek
55 lat
Wzrost
155 cm
Waga
69 kg
Choroby
Epizod zakrzepicy żył głębokich
Nadciśnienie tętnicze
Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
 
Pani Krystyna właśnie była u lekarza, który zalecił jej ciprofloksacynę, z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek. Prosi także o lek działający przeciwgorączkowo i przeciwbólowo, dodając że do tej pory najlepiej sprawdzał się u niej ibuprofen. Chce również zrealizować recepty na stale przyjmowane leki – warfarynę (stosowaną ze względu na niedawno przebytą zakrzepicę żył głębokich) i ramipril (stosowany z powodu nadciśnienia). Aby “wzmocnić” swoją odporność pacjentka chce przyjmować preparat na bazie czosnku i tran. Dodatkowo chciałaby schudnąć i przyznaje, że planuje przejść na dietę głównie warzywno-owocową. Pamięta, że w czasie stosowania warfaryny nie może “jeść wszystkiego”, ale niestety zgubiła informację jakich produktów lepiej unikać.
 

Leki:

Leki
Dawkowanie
Warfaryna 3 mg
zgodnie z INR
Ramipril 5 mg
1-0-0
Ciprofloksacyna 500 mg
1-0-1
Ibuprofen lub paracetamol
W razie gorączki

Problemy lekowe:

Problem
Przyczyna
Interwencja
Istotność
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku – ryzyko poważnych krwawień.
Ciprofloksacyna + warfaryna
Niewłaściwe połączenie leków.
Zalecenie częstej kontroli INR i przygotowanie informacji dla pacjenta – połączenie ciprofloksacyny z warfaryną.
Potencjalne
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku – ryzyko poważnych krwawień
ibuprofen + warfaryna
Niewłaściwe połączenie leków
Rozmowa z pacjentem i informacja dla pacjenta – ibuprofenu i innych NLPZ nie wolno łączyć z warfaryną.
Potencjalna
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku – ryzyko poważnych krwawień
kwasy omega-3
Niewłaściwe połączenie leku  z suplementem diety
Rozmowa z pacjentem – kwasy omega 3 w tranie mogą zmniejszać krzepliwość krwi.
Potencjalne
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku – ryzyko poważnych krwawień
czosnek
Niewłaściwe połączenie leku  z suplementem diety/jedzeniem
Rozmowa z pacjentem – czosnek może zmniejszać krzepliwość krwi
Potencjalne
Reakcja niepożądana związana z toksycznością leku – ryzyko poważnych krwawień
zmiana diety
Niewłaściwe połączenie leku  z jedzeniem
Rozmowa z pacjentem – zmiana diety musi być przeprowadzona ostrożnie
Potencjalne

Komentarz

Pacjenci otrzymujący leki przeciwkrzepliwe z grupy antagonistów witaminy K (acenokumarol, warfaryna) potrzebują więcej uwagi niż inni pacjenci. Warfaryna i acenokumarol mają niski indeks terapeutyczny i wchodzą w dużą ilość interakcji z innymi lekami, suplementami diety, ale też z jedzeniem.
Większość antybiotyków wchodzi w interakcję z warfaryną, zwiększając ryzyko poważnych krawień. W leczeniu niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek lekiem z wyboru jest ciprofloksacyna, alternatywami są amoksycylina i kotrimoksazol [1]. Żadna z alternatyw nie jest mniej ryzykowna od leczenia podstawowego[2,3].
Pani Krystyna nie może stosować leków z grupy NLPZ, gdyż zmniejszają krzepliwość krwi i zwiększają ryzyko krwawień. To, że stosowała ibuprofen przed wprowadzeniem warfaryny niestety niczego nie zmienia.
Kwasy omega 3 i czosnek zmniejszają krzepliwość krwi. Nie powinno się ich stosować w połączeniu z warfaryną lub acenokumarolem. Warto, żeby farmaceuta zachował czujność w czasie wydawania suplementów diety.
Dieta. Pacjenci stosujący warfarynę muszą uważać na nagłe i duże zmiany w diecie np. wprowadzenie lub wycofanie dużej ilości warzyw zawierających witaminę K (warzywa zielone). Zmiana diety nie powinna być radykalna i warto, żeby odbywała się ona za zgodą i w ścisłej współpracy z lekarzem prowadzącym.
 

Rozwiązanie – komentarz

Nie należy zmieniać ciprofloksacyny, gdyż jest lekiem z wyboru w schorzeniu naszej pacjentki. W związku ze zwiększonym ryzykiem krwawienia pacjentka musi częściej oznaczać INR. Ponadto powinna zwróć uwagę na nietypowo zwiększone lub przedłużające się krwawienie, pojawienie się krwi w moczu lub stolcu, zawroty lub bóle głowy.
Pani Krystyna nie może stosować ibuprofenu. Lekiem przeciwgorączkowym, który może stosować jest paracetamol. Czas jego stosowania powinien być jak najkrótszy, ponieważ także ma wpływ na  zmniejszenie krzepliwości. W przypadku nieskuteczności paracetamolu w leczeniu bólu uzupełnieniem mogą być leki opioidowe.
Oprócz tego pacjentka powinna zwrócić uwagę na inne składniki żywności i suplementy diety:
 
Zwiększa siłę działania warfaryny
Zmniejsza siłę działania warfaryny
Miłorząb japoński
Żeń-szeń
Czosnek
Sok z grejpfruta
Mango – nieznany mechanizm
Żywność bogata w witaminę  K: warzywa, wątróbki –
uwaga na nagłe zmiany diety
Olej rybny – kwasy omega 3
Awokado (duże ilości )
Sok grejpfrutowy
Prawdopodobnie mleko sojowe
 
Najlepszym rozwiązaniem będzie jeśli przygotujesz specjalną ulotkę dla p. Anny, żeby wiedziała na jakie leki i składniki diety musi uważać. Dobrze jest też mieć przygotowaną i wydrukowaną ogólną ulotkę, tak żeby móc ją dać każdemu pacjentowi, który przychodzi zrealizować receptę na warfarynę.
 

Bibliografia:

  1. Odmiedniczkowe zapalenie nerek http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.14.8.3.

  2. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014 Mar 19.

  3. Baillargeon J, Holmes HM, Lin Y, Raji MA, Sharma G, Kuo Y-F. Concurrent Use of Warfarin and Antibiotics and the Risk of Bleeding in Older Adults. The American journal of medicine. 2012;125(2):183-189. doi:10.1016/j.amjmed.2011.08.014.

  4. Interakcje warfaryny http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.34.4

Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

2
Dodaj komentarz

avatar
1 Comment threads
1 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
2 Comment authors
Marcin SnochNatalia Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Natalia
Gość
Natalia

A wzrost ryzyka wystąpienia drgawek spowodowanych ciprofloksacyną przy równoczesnym stosowaniu NLPZ?