Przegląd lekowy #06 – rozwiązanie

Kierowca ciężarówki

Pan Grzegorz bywa w Twojej aptece od dłuższego czasu. Pojawia się nieregularnie, bo jest kierowcą ciężarówki. Dzisiaj prosi Cię o pomoc w związku z bólem wywołanym dną moczanową. Czy wiesz czego potrzebuje?

Płeć
Mężczyzna
Wiek
50 lat
Wzrost
185 cm
Waga
110 kg
Zawód
Zawodowy kierowca
Choroby
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Hipercholesterolemia
  • Dna moczanowa
Używki
  • Regularnie pije piwo
  • Nie pali papierosów

Leki

Lek
Dawkowanie
Valsartan 160 mg + Hydrochlorotiazyd 25mg
1 – 0 – 0
Rosuwastatyna 10 mg
0 – 0 – 1
Allopurynol 100 mg
1 – 0- 0
Diklofenak 75 mg (przedłużone uwalnianie)
w razie bólu
Ibuprofen 400 mg
w razie bólu
Thiocodin
3 x 1 w przypadku suchego kaszlu
lewodropropizyna
3 x 10 ml w przypadku suchego kaszlu
Wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, które pacjent przyniósł na spotkanie, są prawidłowe. Pacjent zgłasza silny ból i opuchliznę dużego palca u stopy. Z wywiadu wynika, że ataki dny moczanowej nawracają. Zwykle stosuje wtedy diklofenak w dawce 75 mg, jednak tym razem nie dostał się do lekarza i stosuje jedynie ibuprofen 400 mg. Narzeka na zgagę, która według pacjenta pojawiła się  mniej więcej w tym samym czasie co napad dny. Przyznał się, że nie stosuje żadnej diety. W czasie wyjazdów jada zwykle w przydrożnych barach szybkiej obsługi, bez zwracania uwagi na jakość jedzenia. Kilka razy w tygodniu wypija 1-2 piwa.
Narzeka też na suchy, męczący kaszel. Trwa on od kilku miesięcy. Lekarz zastosował  antybiotyk, ale dolegliwości nie ustąpiły. Wykonane RTG klatki piersiowej było prawidłowe. Nie stwierdzono u niego astmy. Stosuje różne leki przeciwkaszlowe.
Prosi też o pomoc w związku z wysypką, która pojawiła się na całym ciele. Według pacjenta nie ma związku z jedzeniem, nie zmieniał w ostatnim czasie stosowanych kosmetyków ani środków do prania.

Problemy lekowe

Problem
Przyczyna
Rozwiązanie
Potencjalny/Rzeczywisty
Niepowodzenie terapii – dna moczanowa
Dawka leku zbyt mała
Kontakt z lekarzem –
propozycja zwiększenie dawki leku
 
Rzeczywisty
Brak stosowania diety przy dnie moczanowej
Przygotowanie informacji dla pacjenta, zmiana stylu życia
Rzeczywisty
Reakcja niepożądana związana z alergią – wysypka
Niewłaściwe połączenie leków
Kontakt z lekarzem –
propozycja zmiany leku – hydrochlorotiazyd zwiększa ryzyko pokrzywki przy równoczesnym stosowaniu allopurynolu
 
Rzeczywisty
Niewłaściwy lek
połączenie diklofenaku z walsartanem i hydrochlorotiazydem
Niewłaściwe połączenie leków
Kontakt z lekarzem –
propozycja zmiany leku
 
Rzeczywisty
 
Reakcja niepożądana niezwiązana z alergią objawy choroby refluksowej
Brak stosowania leku o działaniu zapobiegawczym pomimo obecności wskazań
Kontakt z lekarzem – NLPZ nie są dobrymi lekami u pacjenta; 
Rzeczywisty
Lek niewłaściwy (w tym przeciwwskazany)
Brak terapii mimo wskazań
objawy choroby refluksowej
Pojawienie się nowego wskazania do stosowania leku
Rozmowa z pacjentem i skierowanie do lekarza – przewlekły kaszel prawdopodobnie wywołany przez chorobę refluksową
Rzeczywisty
Reakcja niepożądana niezwiązana z alergią – leki przeciwkaszlowe mogą pogarszać czas reakcji w trakcie prowadzenia
Nie stwierdzono wskazania do zastosowania leku
j.w.
Potencjalny

 

Komentarz

Podstawowym problemem pacjenta jest atak dny moczanowej, którego pojawienie się ma prawdopodobnie dwie przyczyny. Pacjent nie stosuje prawidłowej diety, co sprawia, że w organizmie powstaje nadmiar kwasu moczowego. Poza tym ma zaleconą zbyt niską dawkę allopurynolu. Zazwyczaj stosuje się: w stanach lekkich 100–200 mg/d, umiarkowanie nasilonych 300–600 mg/d, ciężkich 700–900 mg/d [1].
Problematyczny jest też dobór leków przeciwbólowych. Zastosowanie NLPZ zmniejsza skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego. Poza tym połączenie diklofenaku, ibuprofenu, walsartanu, hydrochlorotiazydu może powodować pogorszenie funkcjonowania nerek, retencję płynów, a nawet prowadzić do niewydolności nerek  [2,3]. Dodatkowym problemem przy zastosowaniu NLPZ u tego pacjenta jest pojawienie się objawów refluksu.
Problemem jest też połączenie hydrochlorotiazydu i allopurynolu. Zwiększa się wtedy ryzyko pojawienia się alergicznych zmian skórnych [4]. Stąd najprawdopodobniej pojawiły się zmiany skórne.
Astma, przewlekły kaszel związany z górnymi drogami oddechowymi (Upper Airway Cough Syndrome), choroba refluksowa przełyku (GERD), palenie papierosów i stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny są przyczyną większości przypadków przewlekłego kaszlu. Z wszystkich schorzeń wymienionych powyżej pacjent najprawdopodobniej cierpi na chorobę refluksową [5,6]. Sugeruje to pojawienie się zgagi w momencie zastosowania leków przeciwbólowych.

Rozwiązanie

Rozwiązaniem powtarzających się problemó z dną moczanową powinno być zmodyfikowanie dawki allopurynolu. Może to zrobić jedynie lekarz, więc z nim należy się skontaktować. Poza tym pacjent powinien otrzymać pisemną informację dotyczącą prawidłowej diety, redukcji masy ciała  (ma otyłość I stopnia) i  modyfikacji stylu życia.
Opioidowe leki przeciwbólowe lub ich połączenie np. z paracetamolem wydają się być lepszym wyborem, jednak pacjent nie może ich stosować w trakcie prowadzenia samochodu, gdyż spowalniają czas reakcji. Z drugiej strony ciężko sobie wyobrazić sytuację, że p. Grzegorz będzie prowadził auto w momencie ataku dny moczanowej. Warto też rozważyć wprowadzenie kolchicyny. Jednak te decyzje należą do lekarza prowadzącego.
W celu rozwiązania problemu ze zmianami skórnymi, należy wycofać jeden z pary leków allopurynol-hydrocholrotiazyd. Ze względu na konieczność stosowania allopurynolu, to hydrochlorotiazyd powinien być zmieniony na inny lek. Ta decyzja nie leży jednak w kompetencjach farmaceuty.
Pomimo oczywistych objawów  W związku z tym stosowanie leków przeciwkaszlowych jest terapią zbędną i będzie nieskuteczne, bo nie leczy przyczyny kaszlu. Dodatkowo leki przeciwkaszlowe mogą negatywnie wpływać na czas reakcji w czasie prowadzenia samochodu, co jest bardzo niebezpieczne w zawodzie wykonywanym przez pacjenta.

Źródła:

  1. Indeks leków mp.pl – allopurynol – http://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=60
  2. Indeks leków mp.pl – valsartan – http://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=818
  3. McCarthy JT, Torres VE, Romero JC, et al „Acute intrinsic renal failure induced by indomethacin.” Mayo Clin Proc 57 (1982): 289-96
  4. Hande KR „Evaluation of a thiazide-allopurinol drug interaction.” Am J Med Sci 292 (1986): 213-6
  5. COUGHLIN L.”Cough: Diagnosis and Management”Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):567-575. – http://www.aafp.org/afp/2007/0215/p567.html
  6. Chronic cough in adults (Beyond the Basics) http://www.uptodate.com/contents/chronic-cough-in-adults-beyond-the-basics
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy