Przegląd lekowy #05 – rozwiązanie

Starszy pan

Pan Krzysztof jest Twoim stałym pacjentem. Od wielu lat choruje na hipercholesterolemię oraz chorobę zwyrodnieniową stawów, a także na nadciśnienie tętnicze. Jednak ostatnio zaczął się gorzej czuć. Jakie problemy spotkały pacjenta?

Jak pomożesz pacjentowi w jego problemach?
Płeć
Mężczyzna
Wiek
58 lat
Wzrost
184 cm
Waga
89 kg
Choroby
Ciężka hipercholesterolemia
Łagodny rozrost prostaty
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Nadciśnienie tętnicze
 
Leki
Dawkowanie
Simvacard 40
1-0-0
Apo-Tamis 0,4
1-0-0
DicloDuo 75
0-0-1
Enarenal 20
1-0-0

Leki dodatkowe:

Leki
Dawkowanie
Klarmin 500
1-0-1
Enterol 250
0-1-0
Magne B6
1-0-0
Ranigast MAX
Doraźnie

Wiesz, że od wielu lat choruje na hipercholesterolemię oraz chorobę zwyrodnieniową stawów, a także na nadciśnienie tętnicze. Z tego powodu przyjmuje simwastatynę, enalapryl oraz diklofenak zlecone odpowiednio przez kardiologa oraz reumatologa. Poza tym dwa miesiące temu stwierdzono u niego łagodny rozrost prostaty i zapisano tamsulosynę. 

Obecnie pacjent stosuje również kalrytromycynę z powodu zapalenia oskrzeli, osłonowo lekarz zapisał mu Enterol. 

Pacjent zgłasza, że od kilku dni czuje silne bóle mięśni nóg. Zaczął już samodzielnie stosować suplementację magnezu, ponieważ zinterpretował to jako skurcze wywołane nadmiernym spożyciem kawy. 

Poza tym narzeka, że zapisane przez urologa nowe leki nie są wystarczająco skuteczne. Nadal ma problemy z oddawaniem moczu – odczuwa ból i trudność z rozpoczęciem mikcji. 

W pomiarach ciśnienia krwi coraz częściej zdarzają się również nieprawidłowe pomiary powyżej 90/140. Pacjent martwi się również ostatnimi wynikami badań laboratoryjnych, ponieważ wyszła mu w nich nieznacznie podwyższony poziom kreatyniny.

W pogłębionym wywiadzie pacjent przypomina sobie również, że w ostatnich miesiącach coraz częściej miewa epizody zgagi i niestrawności, z tego powodu doraźnie, na własną rękę stosuje Ranigast Max dostępny bez recepty. Zauważył też, że jego wyniki poziomu cholesterolu we krwi w ostatnim czasie się pogorszyły.
 

Problemy lekowe

 

Problem
Przyczyna
Interwencja
Istotność
Nasilenie działania niepożądanego simwastatyny w wyniku interakcji
Równoczesne stosowanie simwastatyny i klarytromycyny może powodować zwiększone ryzyko rozwoju działań niepożądanych, m.in. rabdomiolizy
Konieczna konsultacja z lekarzem. Odstawienie klarytromycyny, wykonanie niezbędnych badań – oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej, poziomu potasu oraz badanie moczu.
Rzeczywisty
Działanie niepożądane diklofenaku
Przewlekłe przyjmowanie leków z grupy NLPZ (diklofenak) może powodować ryzyko uszkodzenia śluzówki żołądka
Zmiana diklofenaku na inny lek przeciwbólowy.
Rzeczywisty
Brak leczenia osłonowego podczas terapii NLPZ
Ze względu na gastrotoksyczność preparatów z grupy NLPZ (diklofenak) pacjent powinien stosować leczenie osłonowe przy pomocy preparatów z grupy IPP
Zaproponowanie leczenia osłonowego z zastosowaniem preparatu z grupy IPP
Rzeczywisty
Zmniejszenie skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego
Równoczesne, długotrwałe przyjmowanie leku z grupy NLPZ (diklofenak) i enalaprylu wpływa na osłabienie przeciwnadciśnieniowego działania inhibitora konwertazy angiotensyny
Konsultacja lekarska celem odstawienia/zmiany leku z grupy NLPZ oraz ewentualnej modyfikacji leczenia przeciwnadciśnieniowego
Rzeczywisty
Ryzyko ostrej niewydolności nerek
W wyniku długotrwałego, jednoczesnego stosowania enalaprylu oraz diklofenaku może u pacjenta dojść do ostrej niewydolności nerek
Zmiana diklofenaku na inny preparat, konsultacja wyników badań z lekarzem rodzinnym lub nefrologiem
Potencjalny
Zmniejszenie skuteczności leczenia tamsulosyną
Brak skuteczności leczenia tamsulosyną może być związany ze zwiększonym wydalaniem leku z wyniku interakcji z diklofenakiem
Zmiana preparatu diklofenaku na inny lek przeciwbólowy
Potencjalny
Nieprawidłowa pora przyjmowania leku
Zgodnie ze wskazaniami, charakterystyką farmakokinetyczną leku, oraz fizjologią wytwarzania cholesterolu w organizmie simwastatyna powinna być przyjmowana wieczorem
Zmiana pory przyjmowania leku na wieczór
Rzeczywisty
Nieprawidłowa suplementacja preparatem magnezowym
Zgodnie z zaleceniami producenta, w przypadku uzupełnienia niedoborów magnezu w organizmie lek MagneB6 powinien być przyjmowany w dawce 6-8 tabletek na dobę (w 2-3 dawkach podzielonych)
Zalecenie wstrzymania suplementacji do czasu wyjaśnienia przyczyny bólu mięśni, w razie potrzeby skorygowanie dawkowania
Potencjalny

Komentarz

W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na fakt, iż bolesne kurcze nóg mogą być objawem wystąpienia działania niepożądanego simwastatyny wywołanego interakcją z przyjmowaną obecnie klarytromycyną. Klarytromycyna jest inhibitorem cytochromy CYP3A4, a tym samym powoduje kilkukrotny wzrost stężenia simwastatyny w organizmie. Sytuacja taka może prowadzić do rozwoju rabdomiolizy.

Poza tym preparat obniżający poziom cholesterolu we krwi przyjmowany jest o złej porze. Zgodnie z zaleceniami powinien być podawany wieczorem. Może to być związane z niską skutecznością leczenia.

Przewlekłe stosowanie diklofenaku, który jest lekiem z grupy Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych wiąże się z ryzykiem rozwoju działań niepożądanych ze strony śluzówki żołądka, które mogą objawiać się zgagą i niestrawnością. Dodatkowo długotrwałe stosowanie diklofenaku może mieć związek z obniżeniem skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego enalaprylem, a także jednoczesne przyjmowanie tych dwóch preparatów jednocześnie zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności nerek .

Stosowanie preparatu zawierającego w swoim składzie magnez w celu uzupełnienia niedoborów powinno uwzględniać zalecenia producenta, jeśli leczenie ma być skuteczne (pod warunkiem, że skurcze nie są spowodowane wcześniej opisaną interakcją klarytromycyny i simwastatyny).

Brak skuteczności leczenia łagodnego rozrostu prostaty może być spowodowany interakcją z diklofenakiem, który powoduje zwiększenie szybkości eliminacji tamsulosyny, a więc skraca czas działania leku w organizmie.
 

Rozwiązanie

Najważniejszym problemem w przedstawionym przypadku jest wysokie ryzyko pojawienia się rabdomiolizy w wyniku interakcji simwastatyny i kalrytromycyny. Z tego względu pacjent powinien jak najszybciej, bezwzględnie odstawić antybiotyk, a następnie wykonać badania krwi, moczu oraz skonsultować się z lekarzem celem weryfikacji diagnozy. Po wyjaśnieniu tej sytuacji pacjent powinien zmienić schemat dawkowania leku obniżającego poziom cholesterolu we krwi – simwastatynę należy przyjmować wieczorem (chyba, że lekarz zaordynuje inne leczenie).

Jeśli w badaniach diagnostycznych nie potwierdzi się podejrzenie wystąpienia rabdomiolizy, a pacjent nadal będzie chciał stosować magnez celem uzupełnienia braków tego pierwiastka, należy mu zalecić odpowiedni sposób dawkowania – 6-8 tabletek dziennie w 2-3 dawkach podzielonych. 
Wskazana u pacjenta będzie również zmiana leku przeciwbólowego i przeciwzapalnego po konsultacji z lekarzem reumatologiem. Zalecenie takie wynika z obserwacji pojawienia się symptomów rozwoju działań niepożądanych ze strony śluzówki żołądka, jak i potencjalnej interakcji z lekami stosowanymi w łagodnym rozroście prostaty oraz lekiem stosowanym w leczeniu nadciśnienia (objawiającymi się podwyższeniem ciśnienia tętniczego krwi oraz podwyższeniem stężenia kreatyniny w badaniach labolatoryjnych). Poza zmianą leku pacjent powinien udać się na konsultację do gastroenterologa celem skonsultowania i zdiagnozowania objawów ze strony układu pokarmowego, a przy kontynuowaniu leczenia preparatem z grupy NLPZ powinien wdrożyć leczenie osłonowe przy pomocy leku z grupy IPP. Wskazana jest również wizyta u lekarza rodzinnego lub nefrologa ze względu na wyniki badań labolatoryjnych.
Brak skuteczności leczenia skierowanego przeciw objawom łagodnego rozrostu prostaty należy skonsultować z lekarzem urologiem. Specjalista może zalecić inne leki lub sytuacja może się poprawić po odstawieniu diklofenaku.
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi powinien być również skonsultowany z lekarzem kardiologiem celem ewentualnej modyfikacji leczenia poprzez zmianę dawki lub dodanie kolejnego leku o innym mechanizmie działania.

Bibliografia

 
  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Simvacard 8 mg0 07/2012
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Klarmin 500 mg 03/2013
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Apo-Tamis 0,4 mg 06/2011
  4. Charakterystyka Produktu Leczniczego DicloDuo 75 mg 10/2013
  5. Sarwiński P i in. Rabdomioliza w praktyce anestezjologa i intensywisty. Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 442-450
  6. Strona producenta; www.magneb6.pl (data wejścia 14-07-2017)
  7. Orzechowska-Juzwenko K Interakcje między jednocześnie stosowanymi lekami. W: Farmakologia Kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej pod red. Krystyny Orzechowskiej-Juzwenko, Górnicki Wydawnictwo Medyczne; Wrocław 2006: 38-83
     
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o