Przegląd lekowy #03 – rozwiązanie

Uśmiechnięta starsza pani w okularach.

Tym razem o pomoc w swoich problemach prosi kobieta chorująca od kilku lat na nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę. Trzy miesiące temu pojawiły się u niej dodatkowe problemy zdrowotne. Czy jesteś w stanie ocenić, czy jej leczenie jest właściwe?

Pacjentka z nadciśnieniem i cukrzycą. Jakie ma problemy lekowe?

Płeć
Kobieta
Wiek
69 lat
Wzrost
164 cm
Waga
74 kg
Choroby
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca typu 2
Niedoczynność tarczycy

 

Leki
Dawkowanie
Metformax 500
1-0-1
Euthyrox N 25
0-0-1
Amlopin 5 mg
0-0-1
Hydrochlorotiazyd 12,5 mg
1-0-0

Leki dodatkowe:

Leki
Dawkowanie
Erythromycin TZF
2-0-2
Potas
 

Po wykonaniu badań u lekarza POZ i wizycie u endokrynologa, zdiagnozowano u niej również niedoczynność tarczycy. Obecnie leczy się też z powodu nawracającej, ostrej anginy bakteryjnej. Pacjentka zgłasza, że od kilku miesięcy czuje nadmierną senność, zmęczenie, brak energii.

Wdrożenie leczenia zaleconego przez endokrynologa nie pomogło, a w ciągu ostatnich kilku dni dolegliwości nasiliły się i dodatkowo pojawiły się zawroty i bóle głowy oraz szumy w uszach. Pacjentka w ostatnim czasie nie wykonywała pomiarów ciśnienia, ze względu na fakt, iż jej aparat uległ awarii i został przekazany do reklamacji.

Dodatkowo ostatnimi czasy martwią ją jej wyniki codziennych pomiarów glukozy, ponieważ są one zwykle ponad normę. 

Kolejnym zmartwieniem jest biegunka, która pojawiała się wczoraj. Pacjentka nie przypomina sobie, czy lekarz zalecił jej stosowanie probiotyku podczas antybiotykoterapii.

Problemy lekowe

 
Problem
Przyczyna
Interwencja
Istotność
Osłabienie działania leków przeciwcukrzycowych
Interakcja występująca pomiędzy stosowaną do tej pory metforminą a wdrożonym lewotyroksyną
Rozmowa z pacjentem i zalecenie jak najszybszej konsultacji diabetologicznej
Rzeczywisty
Osłabienie działania leków przeciwcukrzycowych Interakcja występująca pomiędzy stosowaną do tej pory metforminą a hydrochlorotiazydem. Oba leki były stosowane razem od dłuższego czasu – nie powinno to być problemem. Zaburzenia glikemii powinny być zgłoszone lekarzowi. Potencjalny
Zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej Interakcja występująca pomiędzy stosowaną do tej pory metforminą a hydrochlorotiazydem. Pacjentka powinna być zwracać uwagę, czy nie pojawiają się u niej objawy kwasicy mleczanowej: nudności, wymioty, biegunka, duszności. Potencjalny
Nasilenie działań niepożądanych stosowanego leku
Pojawienie się działań niepożądanych ze strony połączenia amlodypiny i erytromycyny
Odstawienie antybiotyku i jak najszybsza wizyta u lekarza POZ celem wdrożenia innego leczenia
Rzeczywisty
Działanie niepożądane antybiotykoterapii
Brak odpowiedniej osłony do antybiotykoterapii pod postacią stosowania preparatu probiotycznego
Zalecenie zakupy preparatu probiotycznego zawierającego w swoim składzie Lactobacillus GG lub Saccharomyces boluardii, odstawienie antybiotyku i konsultacja z lekarzem POZ
Rzeczywisty
Brak kontroli ciśnienia krwi
Zepsuty aparat do pomiarów
Rozmowa z pacjentem, wskazanie jak ważna jest regularna kontrola ciśnienia
Rzeczywisty
Zbyt słabe leczenie przeciwcukrzycowe
Zbyt mała dawka lub potrzeba wprowadzenia leczenia skojarzonego
Konsultacja z lekarzem diabetologiem, regularne wykonywanie pomiarów glikemii
Potencjalny
Zbyt słabe leczenie stosowane w niedoczynności tarczycy
Zbyt niska dawka lewotyroksyny
Ewentualna konsultacja z endokrynologiem
Potencjalny
Nieprawidłowe działanie hormonów tarczycy
Przyjmowanie preparatu lewotyroksyny niezgodnie ze schematem dawkowania
Poinformowanie pacjenta o prawidłowym stosowaniu preparatów tarczycy
Potencjalny
 
Komentarz
 
Objawy złej kontroli cukrzycy i epizody hiperglikemii związane są z interakcją preparatów tarczycy z lekami przeciwcukrzycowymi. Lewotyroksyna (Euthyrox N) powoduje osłabienie działania metforminy (Metformax), co może skutkową podwyższonym poziomem cukru we krwi.
 
Objawy zmęczenia i ospałość mogą być związane z potencjalnie występującym problemem terapii endokrynologicznej – lek przyjmowany niezgodnie ze schematem dawkowania i/lub zbyt niska dawka mogą być przyczyną takich objawów, które są najczęściej związane z niedoczynnością tarczycy. Jednak ich nasilenie w ostatnich dniach i dodatkowe pojawienie się bólu, zawrotów głowy oraz szumów usznych wskazuje na pojawienie się interakcji pomiędzy stosowaną amlodypiną (Amlopin), a wdrożonym antybiotykiem (Erythromycin TZF). Antybiotyki makrolidowe należą do grupy inhibitorów CYP3A4 i powodują zwiększenie ekspozycji na stosowaną amlodypinę. Może to prowadzić do wzmocnienia jej działania, a tym samym wystąpienia hipotonii oraz rozwoju innych działań niepożądanych. Dodatkowym problemem w tej sytuacji jest brak pomiarów ciśnienia w związku z niedziałającym aparatem.
EDIT: Diuretyki tiazydowe zaburzają gospodarkę węglowodanową. W efekcie mogą zmniejszać skuteczność leczenia przeciwcukrzycowego. U naszej pacjentki raczej nie powinien ten problem występować, gdyż leki są stosowane razem od dłuższego czasu.
 
Kolejnym problemem jest pojawienie się biegunki, która może sugerować rozwój skutków ubocznych antybiotykoterapii, w tym rzekomobłoniastego zapalenia jelit. Zwłaszcza, że pacjentka nie stosuje obecnie żadnych probiotyków.

Rozwiązanie

Najważniejszym problemem w przedstawionej sytuacji jest stosowanie przez pacjentkę erytromycyny, która z jednej strony wchodzi w interakcję z lekiem przeciwnadciśnieniowym amlodypiną i może powodować epizody hipotonii i rozwój niepokojących pacjentkę w ostatnich dniach objawów. Z drugiej strony istnieje podejrzenie rozwoju działania niepożądanego samego antybiotyku, o czym świadczyć może pojawienie się biegunki. W tej sytuacji zwykle zaleca się wyeliminowanie antybiotyku, ale ze względu na przyczynę jego zastosowania (ciężka angina) pacjentka powinna jak najszybciej skonsultować się z lekarzem internistą celem wdrożenia innej antybiotykoterapii. W tym miejscu ważne jest również uświadomienie pacjenta, jak ważne są regularne pomiary ciśnienia, ponieważ taka profilaktyka mogłaby pokazać przyczynę złego samopoczucia, czyli spadki ciśnienia tętniczego.
Równie ważne jest zareagowanie na nieprawidłowe pomiary glukozy we krwi. Są one związane z interakcją między lekami przeciwcukrzycowymi a lewotyroksyną, która powoduje osłabienie ich działania. Sytuacja ta wymaga jak najszybszej wizyty u lekarza diabetologa, który odpowiednio dostosuje terapię do nowej sytuacji klinicznej.
Objawy zmęczenia i senności mogą również być związane z nieprawidłowym stosowaniem, a więc nieprawidłowym działaniem preparatu lewotyroksyny. Zgodnie z zasadami farmakokinetyki lek ten powinien być przyjmowany rano, na czczo, pół godziny przed śniadaniem. Należy bezwzględnie poinformować o tym pacjenta. 
W razie utrzymujących się objawów zmęczenia po wprowadzeniu zmian w dawkowaniu Euthyroxu oraz wykluczenia interakcji erytromycyna/amlodypina można zalecić wykonanie badań profilaktycznych i konsultację u lekarza endokrynologa celem ewentualnej korekty terapii stosowanej w niedoczynności tarczycy.
 

Bibliografia

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Amlopin 5 mg 08/2013
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Metformax 500 03/2008
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hydrocholorothiazydum Polpharma 12,5 mg 09/2010
  4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Euthyronx N 25 04/2014
  5. Charakterystyka Produktu Leczniczego Erythromycin TZF 10/2008
  6. Orzechowska-Juzwenko K Interakcje między jednocześnie stosowanymi lekami. W: Farmakologia Kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej pod red. Krystyny Orzechowskiej-Juzwenko, Górnicki Wydawnictwo Medyczne; Wrocław 2006: 38-83
     
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy