Pacjent onkologiczny w aptece – na co zwrócić uwagę?

Szacuje się, że w przeciągu życia co najmniej u jednej z trzech osób rozwinie się nowotwór. Choroba nowotworowa stanowi w dalszym ciągu jedną z najczęstszych przyczyn śmierci. Nie zawsze dzieje się to bezpośrednio pod wpływem choroby, czasem związane jest to pośrednio z działaniami niepożądanymi farmakoterapii, w tym obniżeniem odporności.

(fot. shutterstock)

Podstawy leczenia

Obecnie terapię guzów litych opieramy na leczeniu chirurgicznym i radioterapii, których uzupełnieniem jest farmakoterapia. Schematy farmakologiczne opierają się najczęściej na kilku cząsteczkach leczniczych. Taka złożona terapia jest skuteczniejsza, ale i pozwala na zastosowanie niższych dawek leków, co przekłada się na bezpieczeństwo pacjentów. Co najmniej jeden z zastosowanych należy do grupy cytostatyków – leków bardzo skutecznych, ale niewybiórczych. Działają one przeciwko wszystkim aktywnie dzielącym się komórkom organizmu. Niszcząc te nowotworowe, cierpią na tym zdrowe komórki. Stąd pojawiają się klasyczne działania niepożądane – wymioty, utrata włosów, biegunki, czy uszkodzenie szpiku kostnego.

Chemioterapię podaje się w cyklach, które powtarza się co 3-4 tygodnie. Jest to czas, który pozwala na regenerację zdrowych komórek organizmu. Pacjenci zazwyczaj leczeni są ambulatoryjnie, tzn. w wyznaczonym terminie przychodzą do szpitala na podanie wlewu, a następnie wypuszczani są z powrotem do domu. W większości przypadków leczenie składa się z maksymalnie 6 takich cykli. Każdy cykl chemioterapii niszczy dokładnie taką samą liczbę komórek nowotworowych. Skuteczność całej terapii zależy nie tylko od wrażliwości samego nowotworu, ale i od szybkości, z jaką zdrowe komórki się regenerują. Regeneracja musi być szybsza od efektu cytostatycznego na komórki nowotworowe, dzięki czemu pacjent może przeżyć, a rak może zostać zlikwidowany.

Okres między kolejnymi cyklami jest szczególnie ważny. To właśnie 10 dni po przyjęciu chemioterapii następują objawy uszkodzenia szpiku kostnego. Najbardziej wrażliwe na działanie cytostatyków są białe krwinki.  Zmniejszenie liczby leukocytów powoduje upośledzenie odpowiedzi immunologicznej i zwiększanie ryzyka poważnych infekcji. Regeneracja komórek szpiku kostnego trwa kolejne 10-20 dni i wtedy pacjent jest gotowy na przyjęcie kolejnej dawki cytostatyku. Niestety, z każdym cyklem regeneracja jest coraz bardziej upośledzona a ryzyko infekcji większe… [1,2]

Infekcja u pacjentów o obniżonej odporności

Wszyscy chorzy przyjmujący chemioterapię narażeni są na supresję szpiku. Ryzyko jest jeszcze większe w przypadku pacjentów z białaczką, gdzie dodatkowo sama choroba atakuje szpik kostny. Prawdopodobieństwo rozwoju infekcji rośnie, gdy spada liczba WBC, szczególnie neutrofili. Całkowita liczba neutrofili poniżej 1,0 x 109 L-1 stanowi już bardzo duże ryzyko dla pacjentów.

Do zakażenia może dojść poprzez kontakt z personelem medycznym, innymi pacjentami, czy zanieczyszczonymi przedmiotami. Jednak paradoksalnie największym źródłem infekcji jest sam pacjent. Dzieje się tak dlatego, że naturalna obrona gospodarza nie działa, a bariera, jaką jest błona śluzowa, zostaje zniszczona przez chemio- i radioterapię. Bakterie, które naturalnie bytują w naszym organizmie, przedostają się do krwiobiegu, powodując posocznicę. Najwięcej infekcji pochodzi z trzech miejsc: przewodu pokarmowego, układu oddechowego oraz skóry [1].

Czas na działania

Poniżej przedstawiono kilka sposobów na zmniejszenie ryzyka infekcji u pacjentów onkologicznych w okresie między kolejnymi cyklami chemioterapii:

  1. Higiena jamy ustnej – pacjenci onkologiczni powinni używać regularnie płynów do higieny jamy ustnej, które działają odkażająco. Szczoteczka do zębów powinna być możliwie z miękkim włosiem, aby unikać uszkodzeń śluzówki. Dodatkowo profilaktycznie można stosować miejscową terapię przeciwgrzybiczą.
  2. Higiena i aseptyka – częste mycie rąk to absolutna podstawa, dodatkowo częściej powinno się stosować środki antyseptyczne do odkażania. Szczególna uwaga powinna być zwrócona na wewnątrznaczyniowe kaniule, szczególnie wkłucia centralne. Rośnie ryzyko zakażenia Staphylococcus, który naturalnie bytuje na naszej skórze, dlatego pielęgnacja wkłuć musi być prowadzona w ścisłych warunkach aseptycznych.
  3. Dekontaminacja układu pokarmowego – dość kontrowersyjna metoda ze względu na możliwość pojawienia się opornych szczepów. Polega na podawaniu antybiotyków i leków przeciwgrzybicznych, które nie wchłaniają się z jelita (np. neomycyny, nystatyny, kolistyny). Taka terapia ma zmniejszyć liczbę bakterii jelitowych i tym samym ryzyko nadkażenia. Dodatkowo u osób z długotrwałą mielosupresją poleca się profilaktyczne stosowanie leków przeciwinfekcyjnych (np. acyklowiru, ko-trimoksazolu, flukonazolu, czy ciprofloksacyny).
  4. Unikanie probiotyków na bazie drożdży – w 2017 r. producent probiotyku zawierającego Saccharomyces boulardii wydał komunikat ostrzegający o rzadkich przypadkach fungemii u pacjentów z obniżoną odpornością i w stanie krytycznym. Były to pojedyncze przypadki u pacjentów hospitalizowanych, nie mniej jednak należy unikać podawania takich probiotyków w tym najbardziej wrażliwym okresie.
  5. Dbanie o dietę – w przebiegu neutropenii może dojść do zapalenia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Tydzień po chemioterapii należy ograniczyć błonnik nierozpuszczalny, orzechy, surowe owoce i warzywa, czy nasiona strączkowe, które mogą nasilać dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Większy nacisk powinien być jednak położony na zwiększenie podaży dobrego tłuszczu i białka w postaci ryb morskich, olejów roślinnych, jajek, białego twarogu, które pomogą w regeneracji śluzówki. Uzupełnieniem mogą być kompleksowe żywienie medyczne w postaci płynnej [1, 3, 4].

Kiedy już pojawi się infekcja

Najważniejszą informacją do przekazania pacjentom onkologicznym oraz ich rodzinom jest to, że objawy infekcji mogą być niestandardowe, a mogą mieć groźne konsekwencje. Brak naturalnej odpowiedzi immunologicznej sprawia, że nawet posocznica (pojawienie się bakterii we krwi) może manifestować się tylko złym samopoczuciem, gorączką i hipotensją. Stan pacjenta może pogarszać się w bardzo szybkim tempie – nawet w ciągu kilku godzin od pierwszych objawów. Rodziny pacjentów onkologicznych przychodzących po preparaty przeziębieniowe wyganiajmy z apteki do gabinetu lekarskiego — leczenie przyczynowe należy włączyć tak szybko, jak to tylko możliwe!

Za klinicznie istotną temperaturę ciała u pacjentów z obniżona odpornością uważa się 37,5 st. Cel przez min. 1 godz. lub powyżej 38,0 st. Cel w przynajmniej jednym pomiarze. W takim przypadku należy jak najszybciej zapewnić pacjentowi pomoc lekarską, pobrać materiał na badanie mikrobiologiczne i do czasu uzyskania wyników, włączyć empirycznie antybiotyk o szerokim spektrum działania. Taki antybiotyk powinien być podany dożylnie.

Jeśli pomimo włączonego antybiotyku, gorączka trwa dłużej niż 4 dni, należy traktować to jako sygnał nadkażenia grzybicznego. Nawet empiryczne podanie leku przeciwgrzybicznego (np. worykonazolu) pacjentom o obniżonej odporności, zmniejsza śmiertelność i powinien być elementem podstawowej opieki [1].

Farmaceuci powinni być wsparciem dla pacjentów onkologicznych i ich rodzin, szczególnie w zakresie ochrony przed działaniami niepożądanymi farmakoterapii. To my powinniśmy stanowić źródło informacji i uzupełniać działania lekarzy. A w przypadku choroby nowotworowej, nasza porada może być warta życia.

Bibliografia:

  1. Walker R, Whittlese C. Clinical pharmacology and Therapeutics. Churchill Livingstone. London 2012.
  2. Korbut R, Olszanecki R. Farmakologia. PZWL, 2012.
  3. http://urpl.gov.pl/sites/default/files/Enterol_DHPC.pdf
  4. Kapała A. Dieta w chorobie nowotworowej. Buchmann 2016.
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy