Leczenie bólu – drabina analgetyczna cz 2

shutterstock_345270212_1.jpg

W poprzednim artykule (Leczenie bólu – drabina analgetyczna) opisałem zasady stosowania leków dla I i II stopnia drabiny analgetycznej. Teraz czas na opis III stopnia i najmocniejszych leków przeciwbólowych. 

fot. shutterstock

 

Do oceny nasilenia bólu najczęściej używa się skali NRS, gdzie stopień nasilenia bólu określa się od 0 do 10. Chory wskazuje siłę bólu, przy założeniu, że 0 to „brak bólu”, a 10 to „najgorszy ból jaki jestem w stanie sobie wyobrazić”[2]. W poprzednim artykule (Leczenie bólu – drabina analgetyczna) opisałem zasady stosowania leków dla I i II stopnia drabiny analgetycznej. Teraz czas na opis III stopnia i najmocniejszych leków przeciwbólowych. 

III szczebel drabiny analgetycznej – ból o dużym nasileniu – powyżej 6 w skali NRS

Na tym poziomie znajdują się silne opioidy. W Polsce stosuje się morfinę, fentanyl, oksykodon, buprenorfinę i metadon. Leczenie odbywa się pod ścisłą kontrolą lekarza i  powinno się rozpocząć od klasycznego miareczkowania morfiną o natychmiastowym uwalnianiu (w formie doustnej). Morfinę stosuje się jako lek pierwszego rzutu, ze względu na najdłuższe doświadczenie z tym lekiem i łatwe przejście na inne substancje w późniejszym leczeniu. Dawkę leku ustala się indywidualnie poprzez jej zwiększanie, aż do uzyskania pełnego złagodzenia bólu lub do pojawienia się trudnych do kontrolowania działań niepożądanych. To ostatnie zazwyczaj zmusza do poszukania innej metody leczenia.

Po uzyskaniu zadowalającej kontroli bólu przy pomocy morfiny o natychmiastowym uwalnianiu można przejść na stosowanie morfiny (bądź innego leku opioidowego) w formie o zmodyfikowanym uwalnianiu. Konieczne jest zapewnienie dodatkowych dawek morfiny na wypadek bólu przebijającego. Preparaty morfiny o zmodyfikowanym uwalnianiu stosuje się co 12 godzin. U niektórych pacjentów konieczne jest zastosowanie ich co 8 godzin. Uważa się, że skuteczność różnych leków opioidowych jest podobna, jednak dobór substancji powinien być indywidualny np. morfiny powinno się unikać przy niewydolności nerek.

Oksykodon stosuje się w przeliczniku 1,5:1, czyli zamiast 15mg morfiny podaje się 10 mg oksykodonu. Preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu charakteryzuje się dwufazowym działaniem. Faza szybkiego uwalniania daje wczesną kontrolę bólu, a przedłużony czas uwalniania, daje dłuższy okres działania analgetycznego.

Fentanyl stosuje się w postaci plastrów uwalniających lek przez skórnie. Przelicznik dawki z morfiny to 100:1. Należy pamiętać o zapewnieniu choremu dawek ratujących w przypadku bólu przebijającego, w wysokości 1/12-1/6 dawki fentanylu. Ze względu na możliwość nasilenia bólu po zastosowaniu pierwszego plastra, chory powinien być zabezpieczony morfiną w dawkach dotychczasowo stosowanych. Fentanyl w mniejszym stopniu powoduje zaparcia niż morfina.

Buprenorfina jest częściowym agonistą receptorów opioidowych µ . Można ją stosować w plastrach uwalniających lek przezskórnie (TD), bądź w tabletkach podjęzykowych (SL). Przelicznik dla buprenorfiny TD jest 100:1 i powinno się ją stosować w bólu stabilnym. Przy pomocy buprenorfiny SL czasem dokonuje się miareczkowania dawki leku przeciwbólowego. Substancja ta w mniejszym stopniu prowadzi do zaparć niż morfina.

Metadon jest silnym opioidem i antagonistą receptora NMDA. Jest lekiem z wyboru w przypadku konieczności zamiany jednego silnego opioidu (zwykle morfiny) na inny z powodu rozwoju tolerancji lub pojawienia się trudnych do kontrolowania działań ubocznych. U pacjentów dializowanych lub ze znaczną niewydolnością nerek bywa lekiem pierwszego rzutu. Ze względu na złożoną farmakokinetykę leczenie nim powinni rozpoczynać specjaliści medycyny paliatywnej w warunkach hospitalizacji [2].

Analogicznie jak w przypadku słabszych opioidów, te z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej dobrze jest łączyć z paracetamolem, NLPZ czy metamizolem, gdyż zwiększa to skuteczność leczenia przeciwbólowego.

Mimo kontrowersji można też łączyć ze sobą niektóre silnie działające opioidy np. oksykodon z morfiną, gdyż różnią się profilem farmakokinetyczno-farmakodynamicznym. Podobnie jest z połączeniem fentanylu z morfiną, gdyż ten pierwszy ma bardziej lipofilowy charakter, drugi lek jest  natomiast hydrofilowy.

Koanalgetyki

Są to substancje pierwotnie stosowane w innych schorzeniach, które znalazły zastosowanie w leczeniu bólów neuropatycznych. Są to głównie leki z grupy leków przeciwdepresyjnych jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, czy leków przeciwpadaczkowych[2,4]. Innym przykładem jest zastosowanie bisfosfonianów jako wspomaganie leczenia bólów kostnych, w szczególności pochodzenia nowotworowego[4].

Podsumowanie

Właściwe zastosowanie leków przeciwbólowych z odpowiedniego stopnia drabiny analgetycznej WHO w odpowiednich kombinacjach, wraz z lekami wspomagającymi powinno dać satysfakcjonującą kontrolę bólu u 70-90% pacjentów. Należy pamiętać, że dobór leku powinien być zawsze dostosowany do pacjenta. Przy silniejszych bólach zdecydowanie lepiej jest zarekomendować lek z II lub III stopnia, zamiast wysokich dawek leku z I stopnia drabiny analgetycznej. Natomiast przy słabych bólach należy rekomendować pacjentom leki z I stopnia, lub wręcz niestosowanie  leku, gdyż świeże powietrze, szklanka wody, 15 minut odpoczynku lub drzemki czasami  potrafią sobie poradzić z mniejszym bólem napięciowym głowy.

Tutaj jest pierwsza część artykułu: Leczenie bólu – drabina analgetyczna

Bibliografia

  1.  World Health Organization. Cancer pain relief (2nd ed.). World Health Organization, Geneva 1996.
  2. Dobrogowski J. i wsp. „Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory”, Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009, tom 5, nr 2, 55–68
  3. Kostka-Trąbka E., Woroń J „Interakce leków” PZWL Kraków, 2011
  4. Woron J. Engel Z. „Skojarzona farmakoterapia bólu, czyli o zasadach racjonalnej politerapii bólu” Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 89-93
  5. Franceschi F, Iacomini P, Marsiliani D, Cordischi C, Antonini EF, Alesi A, Giacobelli D, Zuccalà G. Safety and efficacy of the combination acetaminophen-codeine in the treatment of pain of different origin. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Aug;17(16):2129-35
  6. Toms L, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001547.
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy