Jak łączyć leki przeciwbólowe?

shutterstock_139652453.jpg

Według ocen WHO skuteczne leczenie przeciwbólowe może otrzymać 70-90% chorych. Właściwy efekt przeciwbólowy nie zawsze jest możliwy do osiągnięcia przy pomocy jednego leku. Czy można łączyć leki przeciwbólowe? Jeśli tak to jak to robić, żeby zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych?

fot. Shutterstock

I stopień drabiny analgetycznej

Na pierwszym stopniu drabiny znajdują się leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), paracetamol i metamizol. Paracetamol jest bezpiecznym lekiem o czasie działanie 4-6 godzin. Jego siła działania jest mniejsza niż NLPZ [4]. Największym zagrożeniem paracetamolu jest hepatotoksyczność, związana przede wszystkim z przedawkowaniem lub stosowaniem u pacjentów źle odżywionych, bądź nadużywających alkoholu. (Pacjent z przeziębieniem w aptece. Co doradzić?)
Wśród NLPZ najpopularniejszymi lekami są ibuprofen, diklofenak, naproksen. Najlepszy efekt przeciwbólowy osiągają w receptorach bólowych z odczynem zapalnym [2]. Jednak stosowanie leków z tej grupy łączy się z szeregiem działań niepożądanych jak nefrotoksyczność, ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego, a także zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych [3].
Metamizol posiada głównie ośrodkowy mechanizm działania, a dodatkowo działa lekko spazmolitycznie. W rzadkich przypadkach może powodować agranulocytozę [2]. Jeśli leki z pierwszego stopnia drabiny analgetycznej nie dają odpowiedniej kontroli bólu, należy zastosować substancje z II stopnia [2].

II stopień drabiny analgetycznej

W Polsce na tym stopniu zarejestrowane są tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Do leczenia powinno się dołączać nieopioidowe leki, w celu zwiększenia działania przeciwbólowego [2].
Połączenie paracetamolu z kodeiną daje dobre efekty przeciwbólowe. Jednocześnie ilość efektów niepożądanych jest dużo mniejsza niż w przypadku zastosowania NLPZ [5].
Inną skuteczną kombinacją jest tramadol z paracetamolem. Po pierwsze występuje tutaj synergizm addycyjny, dzięki czemu zyskuje się zadowalający efekt przeciwbólowy przy mniejszych dawkach leku (325mg paracetamolu i 37,5 mg tramadolu). Takie dobranie dawek powoduje mniejsze ryzyko pojawienia się działań niepożądanych. Po drugie paracetamol działa dość szybko i krótko, a tramadol wolniej ale dłużej. Dzięki temu uzyskuje się szybki początek działania leku oraz zadowalająco długi efekt przeciwbólowy [6].
Dzięki właściwościom tego połączenia można je stosować zarówno w bólach ostrych jak i przewlekłych o umiarkowanym nasileniu. Jest też kombinacją bezpieczną, praktycznie niepowodującą hamowania ośrodkowego układu nerwowego. W razie potrzeby zwiększenia działania analgetycznego, można włączyć leki z grupy NLPZ. Połączenie jest też dobre u pacjentów, u których stosowanie NLPZ jest przeciwwskazane[7].

III stopień drabiny analgetycznej

Znajdują się tutaj najsilniej działające leki opioidowe. Stosuje się je, jeśli inne sposoby nie dają zadowalającej kontroli bólu. W Polsce stosuje się morfinę, fentanyl, oksykodon, buprenorfinę i metadon. Leczeni powinno rozpoczynać się pod ścisłą kontrolą lekarza. Opracowane są różne metody podawania tych leków (krople, tabletki o natychmiastowym uwalnianiu, o przedłużonym uwalnianiu, przezskórne systemy terapeutyczne), pozwalające na dopasowanie się do potrzeb pacjenta.
W celu zwiększenia skuteczności leczenia przeciwbólowego wskazane jest włączenie leków z I stopnia drabiny analgetycznej, koanalgetyków oraz substancji łagodzących działania niepożądane opioidów [2].

Łączenie leków przeciwbólowych

Dzięki zastosowaniu substancji przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania, można uzyskać lepsze efekty lecznicze. Jednak takie działania wymagają wiedzy. Poniżej jest zamieszczona krótka tabelka podsumowująca podstawowe połączenia leków przeciwbólowych.
Paracetamol
NLPZ
Metamizol
Kodeina
Tramadol
Silne opioidy
Paracetamol
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK!
TAK
NLPZ
TAK
NIE!
NIE
TAK
TAK
TAK
Metamizol
NIE
NIE
NIE
TAK
Kodeina
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
Tramadol
TAK!
TAK
NIE
NIE
NIE
Silne opioidy
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
CZASEM TAK *
* Synergizm działania wykazuje morfina i oksykodon, ze względu na różny profil działania [6].

Koanalgetyki

Są to substancje stosowane w innych schorzeniach, które znalazły zastosowanie w leczeniu bólu, w szczególności bólu neuropatycznego. Najczęściej stosowne są leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe. Najskuteczniej działają leki z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD). Natomiast bardziej wybiórcze selektywne inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz selektywne inhibitory wychwyty serotoniny (SSRI) są mniej skuteczne. W związku z tym TLPD są częściej stosowane, pomimo tego, że bardziej toksyczne i częściej pojawiają się efekty uboczne.
Mechanizm działania polega na zahamowaniu zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej, co powoduje hamowanie procesu nocycepcji na poziomie rdzenia kręgowego. Efekt przeciwbólowy może być też wynikiem hamowania – receptorów opioidowych, receptorów NMDA lub zablokowania przewodnictwa dla kanałów sodowych. Dodatkowo leki przeciwdepresyjne podnoszą nastrój oraz działają przeciwlękowo [2].
Jako koanalgetyki wykorzystuje się także leki przeciwpadaczkowe jak karbamazepina, lamotrigina, czy fenytoina. Hamują one nadpobudliwość neuronów, poprzez oddziaływanie na przewodnictwo patologicznych kanałów sodowych. Stosuje się też gabapentynę i pregabalinę, które wpływają na przewodnictwo kanałów wapniowych. Ze względu na mniejszą ilość działań niepożądanych częściej stosuje się dwa ostatnie leki. W bólu neuropatycznym stosuje się rzadziej inhibitory receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan), leki o działaniu powierzchniowym (lidokaina, kapsaicyna) oraz ketaminę.  [2].
Ból neuropatyczny jest w zasadzie osobnym zagadnieniem. Powstaje w wyniku uszkodzenia lub dysfunkcji układu nerwowego. Jest dużym problemem w leczeniu ze względu na duże nasilenie, przewlekłość oraz lekooporność, wynikającą ze złożonego mechanizmu jego powstawania.
Uwzględniając jedynie efekt przeciwbólowy, uszeregowanie leków stosowanych w bólu neuropatycznym wyglądałoby tak: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne > opioidy ≥ tramadol ≥ gabapentyna/pregabalina.
Jednak biorąc pod uwagę zarówno redukcję bólu oraz wpływ na jakość życia, uszeregowanie wyglądałoby następująco: Gabapentyna /pregabalina > tramadol > opioidy >trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [6].
Natomiast w przypadkach bólów wywołanych przerzutami nowotworu do kości, jako uzupełnienie terapii stosuje się bisfosoniany, głównie w formie dożylnej np. pamidronian [2].

Podsumowanie

Leczenie bólu, szczególnie tego o dużym nasileniu, nieraz wymaga łącznego zastosowania kilku leków. Jest to działanie uzasadnione, gdyż niejednokrotnie pozwala na lepszą kontrolę bólu oraz zmniejszenie dawek leków przeciwbólowych. Co za tym idzie jest mniejsze ryzyko działań niepożądanych. Jednak takie działanie nie jest sprawą prostą i wymaga od leczącego dużej wiedzy z zakresu farmakologii. W takich wypadkach doświadczony farmaceuta kliniczny byłby nieocenioną pomocą.

Źródła:

  1. World Health Organization. Cancer pain relief (2nd ed.). World Health Organization,Geneva 1996.
  2. Dobrogowski J. i wsp. „Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory”, Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009, tom 5, nr 2, 55–68
  3. Kuźniar-Placek J, Szponar J, Panasiuk L. [Toxicity of analgesics in the family doctor practice]. Przegl Lek. 2012;69(8):561-4.
  4. Bailey E, Worthington HV, van Wijk A, Yates JM, Coulthard P, Afzal Z. Ibuprofen and/or paracetamol (acetaminophen) for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 12;12
  5. Franceschi F, Iacomini P, Marsiliani D, Cordischi C, Antonini EF, Alesi A, Giacobelli D, Zuccalà G. Safety and efficacy of the combination acetaminophen-codeine in the treatment of pain of different origin. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Aug;17(16):2129-35
  6. Woron J. Engel Z. „Skojarzona farmakoterapia bólu, czyli o zasadach racjonalnej politerapii bólu” Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 89-93
  7. Woroń J. „Leki złożone w farmakoterapii bólu. Paracetamol i tramadol”; Geriatria 2011; 5: 30-33
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
1 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!
Tobiasz Sebastyan 2018-12-03 10:38:02
Fajna tabelka , warto zapamiętać .