Infekcje w przebiegu POChP – jak je leczyć?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się nieodwracalnym i postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Pacjenci zwykle uskarżają się na przewlekły kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny oraz napady duszności. Zdecydowana większość chorych to palacze.  

infekcje w POCHP
Jak leczyć infekcje w przebiegu POCHP? fot. shutterstock

Diagnostyka

Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest spirometria i określenie dwóch parametrów FEV1 i FVC. FEV1 to natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa, czyli ilość powietrza, którą pacjent potrafi wydmuchać w pierwszej sekundzie wydechu. Na jego podstawie można interpretować natężenie obturacji:

  • > 80% – łagodna;
  • 50-80% – umiarkowana;
  • <50% – silna lub bardzo silna.

Z kolei FVC to całkowita ilość powietrza, która można wydmuchać w ciągu całego wydechu. Zależy od pojemności płuc badanego. Oznaczenie stosunku FEV1/FVC pozwala ocenić, czy zmniejszona ilość wydychanego powietrza wynika z obturacji dróg oddechowych, czy też z małej objętości płuc.

Pacjentom z podejrzeniem POChP powinno powtórzyć się spirometrię po podaniu salbutamolu lub innego leku rozszerzającego oskrzela. Teoretycznie osiągamy wtedy maksymalne rozszerzenie oskrzeli. Jeśli mimo wszystko wskaźnik FEV1/FVC jest poniżej normy – można przyjąć, że obturacja jest nieodwracalna.

Wynik spirometrii jest podstawą do wartości refundacji niektórych leków. Tymczasem nie ma silnej zależności między stopniem obturacji a nasileniem objawów POChP i jakością życia pacjentów. Wiele wytycznych rekomenduje, aby podstawą była raczej ocena ryzyka pojawienia się zaostrzeń w przyszłości.

Niebezpieczny stan

Zaostrzenie to nagłe pogorszenie objawów choroby – mocna duszność, nasilony kaszel, zwiększona ilość plwociny, a także jej zmiana charakteru na ropny.

Dodatkowo mogą pojawić się gorączka, sinica, splątanie, zaburzenia świadomości, a nawet uczucie ciasnoty w klatce piersiowej. Dlatego uwaga – objawy równie dobrze mogą świadczyć o zawale lub nasileniu niewydolności serca, dlatego w przypadku wątpliwości należy niezwłocznie wezwać pogotowie lub zasugerować pilny kontakt z lekarzem. Wśród hospitalizowanych pacjentów z powodu zaostrzenia POChP w ciągu 24 pierwszych godzin, więcej osób umiera z powodu niewydolności serca (37%), zapalenia płuc (28%) i choroby zakrzepowo-zatorowej (21%) niż z powodu samego POChP (14%).

W rozpoznaniu pomoże na pewno wywiad odnośnie chorób towarzyszących, wieku pacjenta (większe ryzyko komplikacji >65rż), informacji, czy zaostrzenia pojawiały się już w przeszłości, jak często i czy pomagały jakieś leki. Dodatkowo szukajmy objawów infekcji górnych dróg oddechowych w ostatnich 5 dniach i wyglądu plwociny.

Źródło

Najczęstszą przyczyną zaostrzeń są infekcje układu oddechowego (70-80%), szczególnie powodowane wirusami i bakteriami typowymi.

Wirusowe zakażenie stwierdza się u ok. 30-60% pacjentów z zaostrzeniem choroby. Głownie są to rinowirusy (przeziębienie), wirusy grypy i paragrypy, koronawirusy i wirusy RS (zapalenie oskrzeli u małych dzieci).  

Z kolei bakteryjne zakażenie obserwowane jest u 30-50% chorych z nadmiernymi napadami POChP. Najczęściej izolowano Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. W przypadku pacjentów bardzo silną obturacją (FEV1 <50%), często stwierdzano również obecność Pseudomonas aeruginosa, w tym szczepów lekoopornych, które wymagają bardziej przemyślanego leczenia.

Najprostszą sytuacją byłoby zrobienie badania mikrobiologicznego plwociny w celu rozróżnienia infekcji wirusowej od bakteryjnej i na tej podstawie podjęcie decyzji o antybiotyku. Teoretycznie tak. W praktyce jednak drogi oddechowe często kolonizowane są przez różne drobnoustroje, które niekoniecznie muszą być przyczyną zaostrzenia. Przykładowo, nawet u 33% pacjentów z POChP można izolować S. pneumoniae, mimo że choroba jest stabilna. Do tego na wyniki trzeba czekać kilka dni. Z tego powodu rutynowe wykonywanie posiewów nie jest zalecane i zazwyczaj jest rezerwowane w przypadku hospitalizacji lub podejrzenia zakażenia P. aeruginosa.

Leczenie zaostrzeń

Podstawowym lekiem podawanym w napadach duszności u pacjentów z POChP powinien być krótko działający b2-mimetyk (salbutamol, fenoterol) lub antycholinolityk (bromek ipratropium i oksytropium) w monoterapii lub podane jednocześnie. W przypadku cięższych zaostrzeń lekarz może zdecydować się na doustny steryd, czy tlenoterapię. Gdy chory wymaga przyjęcia do szpitala, rekomenduje się także zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej, poprzez np. heparynę drobnocząsteczkową.

Antybiotyki

Lek przeciwbakteryjny powinien być podany u tych pacjentów, u których wykrztuszana plwocina jest ropna, o zwiększonej objętości oraz nasilają się duszności. U chorych z zaostrzeniem POChP i klinicznymi objawami infekcji, podanie antybiotyku zmniejsza śmiertelność aż o 77%.

Wybór antybiotyku zależy od nasilenia objawów, obecności czynników ryzyka oraz podejrzeniu infekcji P. aeruginosa:

Pierwsza linia leczenia amoksycylina z kwasem klawulonowym lub aktywna wobec H. influenzae i S. pneumoniae
cefalosporyna II generacji (np. cefuroksym) lub w przypadku nadrażliwości na amoksycylinę
klarytromycyna lub azytromycyna przy nadwrażliwości typu I na penicyliny;
Występują czynniki ryzyka Dotyczy osób starszych, z chorobami towarzyszącymi, np. sercowo-naczyniowymi, z częstymi zaostrzeniami, z silną obturacją (FEV1<50%).
Amoksycylina z kwasem klawulonowym lub
Lewofloksacyna lub moksyfloksacyna Nowe fluorochinolony, aktywne wobec S. pneumoniae
Podejrzenie zakażenia P. aeruginosa Wykonanie badań mikrobiologicznych (szczep jest często lekooporny)
Ceftazydym, cefepim lub
Cyprofloksacyna, lewofloksacyna lub
Piperacyklina z tazobaktamem (iv)

Zapobieganie zaostrzeniom

Zaostrzenie POChP to potencjalny stan zagrożenia życia. Wśród osób hospitalizowanych śmiertelność wynosi 3-9%. Po wyjściu ze szpitala, chorzy w dalszym ciągu mają wyższe ryzyko zgonu, wynoszące nawet 28% w ciągu kolejnego roku. Z tego powodu kluczowe jest zapobieganie nasileniom choroby.   

Wśród metod należy wymienić przede wszystkim:

zaprzestanie palenia,

szczepienia ochronne przeciwko grypie sezonowej – badania na pacjentach z POChP >65rż wykazały, że szczepienia w 3 kolejnych sezonach epidemiologicznych zmniejszyły ryzyko zgonu o 70% w porównaniu z grupą nieszczepioną,

szczepienia ochronne przeciwko pneumokokom – zapalenie płuc może być u osób z POChP poważnym zagrożeniem życia; skuteczność szczepień u osób do 65 rż w zapobieganiu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc może wynosić nawet 76%. U osób młodszych zaleca się zastosowanie szczepionki polisacharydowej 23-walentnej (PPSV-23), a po ukończeniu 65 rż. podanie skoniugowanej 13-walentnej (PCV-13, takiej jak u dzieci). U starszych pacjentów zaczynamy od PCV-13, a po roku należy podać PPSV-23, co gwarantuje najwyższe miano przeciwciał.  

prawidłowe stosowanie leków wziewnych (nie tylko regularne, ale także skuteczne), przede wszystkim rozszerzające oskrzela (długo działające b2-mimetyki i antycholinolityki) i przeciwzapalnych kortykosterydów,

– stosowanie leków pomagających odkrztuszać plwocinę (np. acetylocysteiny, ambroksolu, chociaż nie zostało to jednoznacznie potwierdzone w badaniach);

  1. POChP to przewlekła choroba charakteryzująca się nieodwracalnym zwężeniem dróg oddechowych. Diagnozuje się ją przez spirometrię i dotyczy głównie palaczy.
  2. Każde zaostrzenie choroby może być dla pacjenta z POChP zagrożeniem życia.
  3. Główną przyczyną zaostrzenia są infekcje wirusowe lub bakteryjne. O podaniu antybiotyku powinny decydować objawy kliniczne.
  4. Najczęściej stosowanymi antybiotykami są amoksycylina z kwasem klawulonowym oraz nowe fluorochinolony.
  5. Napady przerywa podanie krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela, który pacjent powinien nosić przy sobie.
  6. Zapobieganie zaostrzeniom jest receptą na dłuższe życie. Pomóżmy pacjentom w rzuceniu palenia, informujmy o możliwości stosowania szczepień ochronnych, pytajmy jak stosują leki wziewne i jak radzą sobie z nadmierną wydzieliną.

Bibliografia:

  1. Hryniewicz W. i in. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.
  2. http://www.immunize.org/askexperts/experts_pneumococcal_vaccines.asp
  3. Rywczak I, Ściubisz M. Szczepienie dorosłych – co, u kogo i dlaczego? Medycyna Praktyczna – Szczepienia 2016: https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/przegladowe/139686,szczepienie-doroslych#1

 

Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy