REKLAMA
REKLAMA

Dokumentacja – konieczność czy utrudnienie?

Sterta gazet.

Czy dokumentacja jest faktycznie potrzebna? Czy nie jest to kolejny przykład zbędnej biurokracji? Jeśli nie, to jakie informacje są niezbędne?

Dokumentacja - konieczność czy utrudnienie?
Zaglądając do definicji opieki farmaceutycznej dowiadujemy się, że dokumentacja jest jednym z kluczowych elementów opieki farmaceutycznej [1,2].
“Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych polegających w szczególności na:
7) sprawowaniu opieki farmaceutycznej polegającej na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta” [1].

A w praktyce – czy dokumentacja jest faktycznie potrzebna? Czy nie jest to kolejny przykład biurokracji? Odpowiedź brzmi – nie. Pamięć ludzka jest niestety zawodna, a w czasie prowadzenia wywiadu z pacjentem zbieramy bardzo dużo informacji, które będą potrzebne w czasie późniejszej analizy. Jeśli tego nie zapiszemy, to istnieje ryzyko, że jakaś istotna informacja nie zostanie wzięta pod uwagę. W efekcie tego możemy nie zauważyć jakiegoś problemu lekowego, a co za tym idzie nasza pomoc będzie mniej skuteczna.
Kolejnym argumentem, za prowadzeniem skrupulatnej dokumentacji jest możliwość powrotu do zebranych danych w późniejszym czasie. Nietrudno wyobrazić sobie sytuację, że pacjent po jakimś czasie prosi ponownie o pomoc. Bez dobrze prowadzonej, zarchiwizowanej dokumentacji nie będzie wiadomo, jak zmieniła się jego sytuacja. Czy wcześniejsze problemy zostały rozwiązane? Istnieją nadal? A może pojawiły się nowe?

REKLAMA
REKLAMA

Jakie dane zbierać?

Pytania obowiązkowe

Dane osobowe
Wiek, płeć, wzrost, waga – mają znaczenie dla określenia np. BMI, czy kierunków edukacji
Zdiagnozowane choroby
  • według ICD 10
  • kiedy wykryte
Dolegliwości
  • problemy zdrowotne zgłaszane przez pacjenta
  • czego dotyczą
  • od kiedy występują
Farmakoterapia – leki
  • substancja aktywna
  • dawka
  • dawkowanie
  • postać
  • od kiedy leczenie
  • systematyczność stosowania
Leczenie niefarmakologiczne
  • suplementy diety
  • wyroby medyczne
  • rehabilitacja
  • inne metody lecznicze
Pytania dodatkowe – mogą mieć duże znaczenie, choć nie są niezbędne
Dieta
  • czy jest stosowana jakaś dieta np. cukrzycowa
  • jakie są nawyki żywieniowe pacjenta
Aktywność fizyczna
  • ile czasu pacjent poświęca na ruch
  • jak pacjent ocenia swoją aktywność fizyczną
Używki
  • palenie papierosów
  • alkohol
  • napoje energetyczne (zawierające duże ilości kofeiny, sacharozy, glukozy itp)
  • inne używki

Z praktyki podpowiem, że przy zbieraniu wywiadu dobrze sprawdza się mapa myśli (mind map). Łatwiej prowadzić notatki w sposób nieliniowy, tak jak nieliniowo przebiega nasza rozmowa z pacjentem. Czasem o jakimś pytaniu przypominamy sobie już po przejściu do kolejnej części wywiadu, a często to pacjent dodaje jakąś informację. W takich wypadkach rozwijanie mapy myśli jest łatwiejsze niż uzupełnianie listy i pozwala zachować logiczną całość wywiadu.

Czy to wszystko jeśli chodzi o dokumentację? Nie, gdyż przeprowadzając wywiad, zbieramy wrażliwe dane osobowe. W związku z tym spada na nas obowiązek zabezpieczenia tych danych. Jeśli chcesz się dowiedzieć więcej o tym zagadnieniu wejdź tutaj: Dokumentacja – co z ochroną danych osobowych?

Źródła: 

  1. Ustawa z dnia 10 stycznia 2008r. o zmianie ustawy o izbach aptekarskich. (Dz.U. 2008 nr 47 poz. 273)
  2. Agnieszka Skowron “Model opieki farmaceutycznej dla polskiego systemu zdrowotnego” 2011
REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]