Dokumentacja – konieczność czy utrudnienie?

Sterta gazet.

Czy dokumentacja jest faktycznie potrzebna? Czy nie jest to kolejny przykład zbędnej biurokracji? Jeśli nie, to jakie informacje są niezbędne?

Dokumentacja - konieczność czy utrudnienie?
 
Zaglądając do definicji opieki farmaceutycznej dowiadujemy się, że dokumentacja jest jednym z kluczowych elementów opieki farmaceutycznej [1,2]. 
“Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych polegających w szczególności na: 
7) sprawowaniu opieki farmaceutycznej polegającej na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta” [1].

A w praktyce – czy dokumentacja jest faktycznie potrzebna? Czy nie jest to kolejny przykład biurokracji? Odpowiedź brzmi – nie. Pamięć ludzka jest niestety zawodna, a w czasie prowadzenia wywiadu z pacjentem zbieramy bardzo dużo informacji, które będą potrzebne w czasie późniejszej analizy. Jeśli tego nie zapiszemy, to istnieje ryzyko, że jakaś istotna informacja nie zostanie wzięta pod uwagę. W efekcie tego możemy nie zauważyć jakiegoś problemu lekowego, a co za tym idzie nasza pomoc będzie mniej skuteczna.
Kolejnym argumentem, za prowadzeniem skrupulatnej dokumentacji jest możliwość powrotu do zebranych danych w późniejszym czasie. Nietrudno wyobrazić sobie sytuację, że pacjent po jakimś czasie prosi ponownie o pomoc. Bez dobrze prowadzonej, zarchiwizowanej dokumentacji nie będzie wiadomo, jak zmieniła się jego sytuacja. Czy wcześniejsze problemy zostały rozwiązane? Istnieją nadal? A może pojawiły się nowe?

Jakie dane zbierać?

Pytania obowiązkowe

Dane osobowe
Wiek, płeć, wzrost, waga – mają znaczenie dla określenia np. BMI, czy kierunków edukacji
Zdiagnozowane choroby
  • według ICD 10
  • kiedy wykryte
Dolegliwości
  • problemy zdrowotne zgłaszane przez pacjenta
  • czego dotyczą
  • od kiedy występują
Farmakoterapia – leki
  • substancja aktywna
  • dawka
  • dawkowanie
  • postać
  • od kiedy leczenie
  • systematyczność stosowania
Leczenie niefarmakologiczne
  • suplementy diety
  • wyroby medyczne
  • rehabilitacja
  • inne metody lecznicze
Pytania dodatkowe – mogą mieć duże znaczenie, choć nie są niezbędne
Dieta
  • czy jest stosowana jakaś dieta np. cukrzycowa
  • jakie są nawyki żywieniowe pacjenta
Aktywność fizyczna
  • ile czasu pacjent poświęca na ruch
  • jak pacjent ocenia swoją aktywność fizyczną
Używki
  • palenie papierosów
  • alkohol
  • napoje energetyczne (zawierające duże ilości kofeiny, sacharozy, glukozy itp)
  • inne używki

Z praktyki podpowiem, że przy zbieraniu wywiadu dobrze sprawdza się mapa myśli (mind map). Łatwiej prowadzić notatki w sposób nieliniowy, tak jak nieliniowo przebiega nasza rozmowa z pacjentem. Czasem o jakimś pytaniu przypominamy sobie już po przejściu do kolejnej części wywiadu, a często to pacjent dodaje jakąś informację. W takich wypadkach rozwijanie mapy myśli jest łatwiejsze niż uzupełnianie listy i pozwala zachować logiczną całość wywiadu.

Czy to wszystko jeśli chodzi o dokumentację? Nie, gdyż przeprowadzając wywiad, zbieramy wrażliwe dane osobowe. W związku z tym spada na nas obowiązek zabezpieczenia tych danych. Jeśli chcesz się dowiedzieć więcej o tym zagadnieniu wejdź tutaj: Dokumentacja – co z ochroną danych osobowych?

Źródła: 

  1. Ustawa z dnia 10 stycznia 2008r. o zmianie ustawy o izbach aptekarskich. (Dz.U. 2008 nr 47 poz. 273)
  2. Agnieszka Skowron “Model opieki farmaceutycznej dla polskiego systemu zdrowotnego” 2011
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy