Cukrzyca – omówienie wytycznych

Cukrzycą (zgodnie z definicją WHO) nazywamy zespół zmian metabolicznych, jakie zachodzą w organizmie pod wpływem zbyt wysokiego stężenia glukozy we krwi. Ma to związek z nieprawidłowo oddziałującą na komórki organizmu insuliną (a dokładniej z jej niedoborem bądź błędną odpowiedzią, jaką wywołuje w kontakcie ze swoistymi receptorami komórkowymi) [1]. Organem odpowiedzialnym za produkcję insuliny jest trzustka (komórki β wysp trzustkowych).

Cukrzyca jest chorobą cywilizacyjną, często rozpatrywaną wręcz w kontekście epidemii. W Polsce choruje na nią 10,6% społeczeństwa, a zgodnie z przewidywaniami ta liczba będzie cały czas rosła [1].

Pomimo faktu, iż cukrzyca nie jest chorobą śmiertelną (nie można jej wyleczyć, ale można w znacznym stopniu kontrolować jej przebieg), to jednak jej obecność wiąże się z możliwością uszkodzenia prawidłowych funkcji takich narządów jak: oczy, nerki, układ nerwowy, układ sercowo-naczyniowy [2].

Rodzaje cukrzycy

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich wytycznych podaje klasyfikację cukrzycy, opierającą się na zaleceniach WHO [2]. Zgodnie z nimi wyróżnić możemy:

  • Cukrzycę typu 1 – stanowi ona 10% wszystkich typów cukrzycy. Spowodowana jest brakiem (a ściślej „zniszczeniem”) komórek β trzustki, co z kolei wiąże się z całkowitym deficytem insuliny przez nie produkowanej i wywołaną przez to hiperglikemią [3]. Odpowiedzialność za wyniszczenie komórek β biorą autoprzeciwciała, powstałe w wyniku mutacji genetycznej, która może być dziedziczona. A zatem nie ma możliwości odziedziczenia cukrzycy typu 1, jest natomiast ryzyko odziedziczenia zdolności do autoagresji organizmu [1].
    Ten rodzaj cukrzycy określany jest mianem cukrzycy wieku młodzieńczego, gdyż dotyka zwykle dzieci i osób młodych (między 10 a 30 r.ż.) [3]. Nie ma metod prewencji w odniesieniu do tego typu schorzenia [2].

  • Cukrzycę typu 2 – jest najczęstszą formą tego schorzenia. Za jej powstanie odpowiadać mogą 2 czynniki: genetyczny (jest chorobą dziedziczną) i/lub środowiskowy, gdzie głównym „sprawcą” choroby jest np. otyłość [4]. Podstawowy patomechanizm tego rodzaju cukrzycy zakłada upośledzenie uwalniania insuliny (w wyniku zaburzeń genetycznych) bądź insulinooporność komórek na jej działanie. Do niedawna nazywana była cukrzycą starczą, jednak postępujące wśród społeczeństwa zjawisko otyłości znacznie obniżyło wiek zachorowalności [4]. Warto mieć to na uwadze, gdyż wykazano, że nadmierna masa ciała blisko 7-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 [1].

  • Cukrzycę ciążową

  • Cukrzycę typu LADA – podrodzaj cukrzycy typu 1 o etiologii autoimmunologicznej, nierzadko trudny do zróżnicowania od cukrzycy typu 2

  • Cukrzycę monogenową – powstałą w wyniku mutacji pojedynczego genu. W tej grupie wyróżniamy: cukrzycę MODY, cukrzycę noworodkową

  • Inne rodzaje cukrzycy, wynikające m.in. z mutacji genetycznych, wywołujących defekty w prawidłowej pracy trzustki [2].

 

NAJWAŻNIEJSZE WYTYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO [2]

1. Kryteria rozpoznania cukrzycy (różnicowanie cukrzycy od nieprawidłowych stanów glikemicznych).

Cukrzycę rozpoznajemy, jeśli w badaniu glikemii przygodnej (próbka krwi została pobrana o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatniego posiłku) stężenie glukozy wynosi
≥ 200 mg/dl (tj. 11,1 mmol/l), a dodatkowo występują takie objawy jak np. wielomocz, wzmożone pragnienie, osłabienie czy utrata masy ciała.

Innym kryterium rozpoznania cukrzycy jest pomiar glikemii na czczo (tj. 8-14 godzin od ostatniego posiłku). Otrzymane wyniki interpretujemy w sposób pokazany poniżej:

  • 70 – 99 mg/dl – prawidłowa glikemia na czczo

  • 100 – 125 mg/dl – nieprawidłowa glikemia na czczo

  • ≥ 126 mg/dl – rozpoznanie cukrzycy

Trzecim kryterium rozpoznania jest pomiar glikemii w 120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy:

  • < 140 mg/dl – prawidłowa tolerancja glukozy

  • 140 – 199 mg/dl – nieprawidłowa tolerancja glukozy

  • ≥ 200 mg/dl – rozpoznanie cukrzycy

Do stwierdzenia cukrzycy wystarczy wynik jednego z powyższych badań. Wyjątek stanowi określenie glikemii na czczo – pozytywny wynik należy otrzymać w dwukrotnie przeprowadzonym badaniu.

2. Czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy:

  • Nadwaga/otyłość – BMI ≥25 kg/m2

  • Występowanie cukrzycy w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo)

  • Niska aktywność fizyczna

  • Nadciśnienie tętnicze (≥140/90 mmHg)

  • Dyslipidemia (HDL<40 mg/dl, a trój glicerydy >150 mg/dl)

  • Kobiety z przebytą cukrzycą ciążową

  • Chorzy, u których stwierdzono w poprzednim badaniu stan przedcukrzycowy (nieprawidłowy poziom glukozy)

W tych grupach badanie w kierunku stwierdzenia glukozy należy przeprowadzać corocznie. W pozostałych przypadkach zaleca się kontrolowanie glikemii raz na 3 lata u osób powyżej 45 r.ż.

3. Wytyczne dotyczące częstości samokontroli glikemii.

Rodzaj stosowanej terapii
Częstość pomiarów glikemii
Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w trakcie doby, niezależnie od typu cukrzycy
Wielokrotne pomiary w ciągu doby (min.4)
Terapia tylko dietą
Jednokrotnie w miesiącu pomiar na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach, dodatkowo raz w tygodniu o różnych porach dnia
Doustne leki p/cukrzycowe
Jednokrotnie w tygodniu pomiar na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach, dodatkowo codziennie 1 pomiar o różnych porach dnia
Insulinoterapia w przypadku cukrzycy typu 2
Codziennie 1-2 pomiary, dodatkowo raz w tygodniu pomiar na czczo i 3 godziny po głównych posiłkach oraz raz na miesiąc – wykonanie dobowego profilu glikemii
Wszyscy chorzy
Doraźnie, w momencie złego samopoczucia

 

Wybierając glukometr warto rozeznać się w jego dokładności. Polecając go pacjentowi pamiętajmy, aby deklarowany przez producenta błąd oznaczenia nie był większy niż 15% dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl.

4. Główne cele wyrównania dla cukrzycy:

  • Dotyczące gospodarki węglowodanowej – leczenie ma na celu doprowadzenie poziomu hemoglobiny glikowanej (będącej wyznacznikiem średniego stężenia glukozy z ostatnich 3 miesięcy) do wartości HbA1C ≤ 7% (53 mmol/mol), przy czym:
    HbA1C ≤ 6,5% – dla cukrzycy typu 1, krótkotrwale leczonej cukrzycy typu 2, oraz w odniesieniu do dzieci i młodzieży
    HbA1C ≤ 8% – w przypadku pacjentów w zaawansowanym wieku i/lub cukrzycą z powikłaniami, np. po udarze
    HbA1C ≤ 6% – dla kobiet w ciąży i planujących ciążę

  • Dotyczące gospodarki lipidowej – osiągnięcie stężenia cholesterolu całkowitego na poziomie < 175 mg/dl, frakcji LDL < 70 mg/dl, frakcji HDL > 40 mg/dl u mężczyzn i > 50 mg/dl u kobiet oraz frakcji triglicerydów < 150 mg/dl. Jeśli pacjent leczony maksymalnymi akceptowalnymi dawkami statyn nie osiągnie powyższego wyniku w zakresie stężenia frakcji LDL należy dążyć do zmniejszenia jej ilości o 50% w stosunku do wartości wyjściowej.

  • Dotyczące ciśnienia tętniczego – doprowadzenie pacjenta do stanu, w którym ciśnienie skurczowe będzie niższe aniżeli 140 mm Hg, a rozkurczowe < 90 mm Hg (wyjątek stanowią kobiety ciężarne ze współistniejącym nadciśnieniem i chorobami nerek – w ich przypadku należy dążyć do uzyskania wyniku w zakresie 130/80 mm Hg).

 

Zależność pomiędzy poziomem HbA1C a wartością glikemii [2]

Wartość HbA1C [%]
Średnie stężenie glukozy w osoczu [mg/dl]
6
126
7
154
8
183
9
212
10
240
11
269
12
298

5. Główne cele opieki medycznej (w tym farmaceutycznej):

  • Promocja prozdrowotnych zachowań (dieta uboga w węglowodany proste, rzucenie palenia, systematyczny wysiłek fizyczny)

  • Kierowanie leczeniem chorego, udzielanie rad odnośnie stosowanych leków

  • Kierowanie na konsultacje specjalistyczne i badania (lekarz prowadzący), m.in. moczu (raz do roku), HbA1C (raz do roku), poziomu kreatyniny (raz do roku), dna oka (co pół roku u chorych z wyższym niż norma stężeniem kreatyniny).

6. Zasady leczenia w cukrzycy

Cukrzyca typu 1 bezwzględnie wymaga zastosowania terapii insuliną, bądź to w postaci wielokrotnych wstrzyknięć w ciągu doby, bądź przy zastosowaniu wlewu podskórnego ciągłego.

Cukrzyca typu 2 – zastosowana terapia musi uwzględniać 2 patomechanizmy tego rodzaju choroby. Standardowe zalecenia mówią o kilku etapach leczenia:

  • Etap 1 – modyfikacja stylu życia i zastosowanie metforminy w monoterapii, lub w przypadku jej nietolerancji innego leku z grupy pochodnych sulfonylomocznika, inhibitorów DPP-4, itp.

  • Etap 2 – modyfikacja stylu życia i zastosowanie oprócz metforminy pochodnej sulfonylomocznika lub inhibitora DPP-4 lub analogu GLP-1 w terapii dwu lub trójlekowej.

  • Etap 3 – modyfikacja stylu życia i włączenie do terapii insuliny w postaci analogu długodziałającego, przy jednoczesnym stosowaniu metforminy

  • Etap 4 – modyfikacja stylu życia i włączenie insulinoterapii złożonej, przy jednoczesnym stosowaniu metforminy

Włączenie insuliny do terapii w cukrzycy typu 2 powinno odbyć się w momencie nieskuteczności leków doustnych, bądź w sytuacji niedawno rozpoznanej cukrzycy, z glikemią ≥ 300 mg/dl.

7. Najczęstsze powikłania cukrzycy.

Zaliczamy do nich: choroby nerek, choroby oczu, neuropatie cukrzycowe (uszkodzenie nerwów obwodowych – może prowadzić do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej). Cukrzyca jest również silnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu.

8. Hipoglikemia

Mamy z nią do czynienia w momencie obniżenia stężenia glukozy we krwi poniżej wartości 70 mg/dl. W sytuacji nagłej u chorego przytomnego należy podać 10-20 g glukozy (tabletki z glukozą, napój słodzony). Najważniejsze objawy świadczące o stanie hipoglikemicznym to: niepokój, drażliwość, osłabienie, bladość skóry, potliwość, zaburzenia mowy i orientacji, splątanie [5].

 

Literatura:

1. Poziom wiedzy na temat cukrzycy – badanie ankietowe studentów wybranych szkół wyższych z Lublina, Olga Dąbska, Dorota Żołnierczuk-Kieliszek, Piel. Zdr. Publ. 2016, 6, 4, 285–293
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Dawna Diabetologia Praktyczna 2016, tom 5, Suplement A
3. Cukrzyca typu 1, Dr n. med. Barbara Katra, http://www.mp.pl/cukrzyca/cukrzyca/typ1/65948,cukrzyca-typu-1
4. Cukrzyca typu 2, Dr n. med. Barbara Katra, http://www.mp.pl/cukrzyca/cukrzyca/typ2/65891,cukrzyca-typu-2
5. Hipoglikemia – objawy i leczenie, lek. med. Urszula Wilk, http://www.mp.pl/insulinoterapia/powiklania_insulinoterapii/hipoglikemia/114932,hipoglikemia-objawy-i-leczenie
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy