Borelioza – co farmaceuta powinien wiedzieć?

Borelioza – wieloukładowa choroba zapalna. Jak uniknąć zakażenia? Co farmaceuta powinien wiedzieć na temat tej choroby? Kiedy należy zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem?

Wycieczka na łono natury jest niezastąpioną formą spędzania wolnego czasu, zwłaszcza w sezonie letnim. Niestety może się zdarzyć, że nie wrócimy z niej do domu sami –  a z małym pajęczakiem przyczepionym do naszej skóry, powszechnie znanym jako kleszcz. Jest on odpowiedzialny za zarażenie boreliozą, której rozpoznanie często sprawia trudność. Z kolei samo leczenie jest długotrwałe i niestety nie zawsze skuteczne. Jak uniknąć zakażenia boreliozą? Co farmaceuta powinien wiedzieć na temat tej choroby? Kiedy należy zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem? W celu odnalezienia odpowiedzi na te pytania, zachęcam do lektury poniższego tekstu.

 

Czym jest borelioza?

 

Borelioza (LD, lyme disease) jest chorobą niewątpliwie kojarzącą się z kleszczami (łac. Ixodes ricinus). Jednak, tak naprawdę głównym winowajcą są bakterie – krętki z rodzaju Borrelia burgdorferi, które są przenoszone przez te pajęczaki. Reasumując, borelioza to wieloukładowa choroba zapalna, wywołana przez czynniki bakteryjne, przenoszone przez różne stadia rozwojowe kleszcza.

Źródło: https://www.cdc.gov/dpdx/ticks/images/3/I_scapularis_Dolan1.jpg

 

Etiologia boreliozy

 

Kleszcz może być całkowicie pozbawiony patogenów, ale może też być nosicielem kilku jednocześnie. Do najczęściej spotykanych chorób przenoszonych przez tego pajęczaka należy borelioza. Wszystkie formy rozwojowe kleszcza mogą być jej nosicielami. W Polsce występują 3 genogatunki bakterii zdolne do wywołania boreliozy: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii. Każdy z nich może wywoływać specyficzne dla siebie objawy chorobowe. Genogatunek B. burgdorferi s.s. odpowiedzialny jest za zapalenie stawów, B. garinii za objawy neurologiczne, B. afzelii za zanikowe zapalenie skóry i chłoniaka limfatycznego skóry. Wszystkie wymienione gatunki mogą z kolei powodować wystąpienie rumienia wędrującego. Można zatem stwierdzić, że lokalizacja narządowa bakterii w pewnym stopniu koreluje z genogatunkiem krętka. Warto zaznaczyć, że im dłuższy czas żerowania zakażonego kleszcza, tym większe ryzyko zakażenia, które po 72 godzinach osiąga 100%. W latach 1994-1995 przeprowadzono badanie na szeroką skalę, sprawdzając prawie 6 tysięcy kleszczy w różnych stadiach rozwoju, pod kątem obecności krętków B. Burgdorferi. Badania przeprowadzono na terenie Trójmiasta. Okazało się, że poziom nosicielstwa był zróżnicowany i uzależniony od miejsca pobrania pajęczaka, jego stadium rozwoju i pory roku w jakiej został pobrany. Podobna sytuacja ma miejsce na skalę kraju – w zależności od rejonu geograficznego, pory roku i stadium rozwojowego poziom nosicielstwa boreliozy przez kleszcze jest inny.

 

Jak uniknąć zarażenia boreliozą?

 

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniu jest unikanie kontaktu z kleszczami. Oczywiście nie zawsze jest to możliwe. Wbrew pozorom, kleszcze rzadko spadają z drzew, najczęściej bytują wśród traw i krzewów na wysokości nie większej niż 20-70 cm. Dlatego, wybierając się np. na spacer w lesie czy na łąkę warto zadbać o odpowiedni ubiór przed wycieczką. Najlepiej, jeżeli odzież wierzchnia jest jasna, tak aby zauważyć kleszcza chodzącego po ubraniu. Powinna ona pokrywać całe ciało, aby uniemożliwić kleszczowi kontakt ze skórą. Przed wycieczką warto użyć repelentów odstraszających kleszcze, które są dostępne w aptekach. Po powrocie, najlepiej pod prysznicem dobrze jest obejrzeć całe ciało, a szczególnie miejsca, które kleszcze lubią czyli: głowa, uszy, szyja, pępek i miejsca zgięcia dużych stawów. Po zauważeniu ugryzienia ważna jest szybka reakcja, najlepiej w takim przypadku skorzystać z pomocy specjalisty, który prawidłowo usunie pasożyta. Miejsce wkłucia należy zdezynfekować oraz wnikliwie obserwować. Nie należy mylić odczynu alergicznego z rumieniem wędrującym, który to najczęściej pojawia się od 7 do 10 dni po kontakcie z pasożytem. Ze względu na to, że rumień nie musi występować u wszystkich zakażonych, zaleca się wykonać badanie serologiczne w kierunku obecności swoistych przeciwciał, po upływie około 5 tygodni od ugryzienia.

 

Przebieg i rozpoznanie boreliozy

 

Przebieg boreliozy dzieli się na fazę wczesną miejscową, wczesną rozsianą, fazę późną oraz zespół poboreliozowy. Pierwszym objawem wskazującym na zakażenie, może być widoczny na ciele tzw. rumień wędrujący (erythema migrans). Niestety nie występuje on we wszystkich przypadkach, dlatego też przez jego brak nie można wykluczyć zakażenia. Czasem rumień bywa kompletnie nie dostrzeżony przez pacjentów, zwłaszcza gry jest zlokalizowany np. na grzbiecie czy pośladkach. Rumień zwykle utrzymuje się ok. 3–4 tygodni i zanika samoistnie bez leczenia. U około 50% pacjentów występują też ogólne objawy grypopodobne, które mogą przypominać zakażenie wirusowe. Obserwuje się wówczas męczliwość, bóle głowy, karku, mięśni, stawów oraz powiększenie węzłów chłonnych.

Źródło: http://www.doctormed.pl/info/info/wp-content/uploads/2017/01/borelioza-rumien-wedrujacy.png

 

 

Kolejnym etapem choroby, pojawiającym się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy mogą być symptomy neurologiczne, reumatoidalne oraz kardiologiczne. Jest to stadium zakażenia wczesnego rozsianego. Najczęściej manifestuje się postać reumatologiczna, która w większości przypadków objawia się nawracającym zapaleniem pojedynczego stawu. Do możliwych skutków nieleczonej boreliozy można zaliczyć zespół Bannwartha, jest to jednocześnie limfocytowe zapalenie opon mózgowych, porażenie nerwów czaszkowych i zapalenie korzeni nerwowych, które manifestuje się bardzo silnym bólem. Na dodatek każdy z tych objawów może występować pojedynczo. W przypadku wystąpienia symptomów chorobowych takich jak blok przedsionkowo-komorowy, zaburzenia rytmu serca, objawów przypominających zapalenie mięśnia sercowego można sądzić, że najprawdopodobniej u pacjenta występuje postać kardiologiczna boreliozy. W okresie zakażenia rozsianego mogą z kolei wystąpić inne niespecyficzne objawy jak na przykład mnogie zmiany skórne, zaburzenia psychiczne, zapalenie mięśni gałki ocznej. Wystąpienie więcej niż jednego z tych symptomów zwiększa prawdopodobieństwo, że ich przyczyną jest borelioza.

 

Późna borelioza może wywoływać pierwsze symptomy nawet po kilku miesiącach a nawet latach. Do najczęściej występujących objawów zalicza się dolegliwości stawowo-mięśniowe, jest to zazwyczaj nawracające zapalenie stawów. Późna faza choroby czasem przypomina w objawach reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Neuroborelioza fazy późnej najczęściej ma postać encefalopatii lub obwodowej neuropatii, charakterystyczna jest infekcja nerwów czaszkowych, obwodowych, korzeni nerwowych i mózgu. Często zmęczenie jest głównym objawem późnej boreliozy. Do tego wszystkiego dochodzą objawy skórne, które na ogół przyjmują postać pojedynczego sinawo-czerwonego guzka, który wyglądem przypomina chłoniaka złośliwego. Inną zmianą występującą w późnej fazie choroby jest przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn, które częściej występuje u osób starszych.

 

Kolejnym powikłaniem boreliozy, wciąż nie w pełni wyjaśnionym jest zespół poboreliozowy, który manifestuje się fibromialgią, przewlekłym zmęczeniem i zaburzeniami pamięci. Objawy są podobne do późnego poboreliozowego zapalenia stawów. Według większości autorów w przeciwieństwie do fazy późnej, nie powinien być on leczony za pomocą antybiotykoterapii.

 

Źródło: https://podyplomie.pl/publish/system/pub_assets/files/15328/table_24003.png

 

 

Diagnostyka

 

Po pierwsze, najważniejsze jest ustalenie czy pacjent miał kontakt z kleszczem. Następnie potwierdza się obecność rumienia wędrującego, który zarazem jest jedynym objawem niewymagającym potwierdzenia serologicznego. Trzecim parametrem diagnostycznym są badania serologiczne, które umożliwiają wykrycie przeciwciał przeciwko antygenom krętków. Wykorzystuje się test ELISA, który w przypadku pozytywnego wyniku potwierdza się dodatkowo testem Western-blot. Do oceny trudnych diagnostycznie przypadków używa się innych specjalistycznych metod takich jak badanie płynu mózgowo rdzeniowego czy mazi stawowej.

 

Leczenie

 

Boreliozę we wszystkich stadiach leczy się właściwie dobranym antybiotykiem. Największa szansa na całkowite wyleczenie jest we wczesnych stadiach choroby. Rodzaj antybiotyku, czas terapii i droga jego podawania jest dobierana na podstawie stopnia rozprzestrzenienia się choroby i jej fazy.  Wczesny epizod choroby leczy się za pomocą doksycykliny (przeciwwskazana u dzieci i kobiet w ciąży), amoksycyliny, cefuroksymu a w sytuacji nietolerancji wszystkich powyższych można zastosować azytromycynę. Czas leczenia w przypadku trzech pierwszych wynosi od 14 do 21 dni, zaś w przypadku azytromycyny od 5 do 10 dni. Podczas stwierdzenia innych objawów takich jak zapalenie stawów, porażenie nerwów czy objawy kardiologiczne, odpowiednio wydłuża się czas terapii. Rozważa się również wprowadzenie antybiotyków we wlewach dożylnych, a leczenie takie często wymaga hospitalizacji. U kobiet w ciąży stosuje się intensywne leczenie doustne amoksycyliną, cefuroksymem lub erytromycyną, dożylnie tylko w zaawansowanych stadiach.

 

 

 

Obraz kliniczny Lek Dawkowanie

Droga

Podania

Czas terapii (Dni)
Ukłucie przez kleszcza Obserwacja i uświadomienie możliwych objawów*
Liczne ukłucia kleszczy w rejonie endemicznym osoby spoza tego terenu Doksycyklina 1x 200 mg p.o. 1

Rumień wędrujący (borrelial lymphocytoma)

Porażenie nerwów czaszkowych

Amoksycylina 3 x 500 mg (dzieci: 50 mg/kg/dz.) p.o. 14-21
Doksycyklina 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg p.o. 14-21
Azytromycyna** 1 dzień 2 x 500 mg 2-5 dzień 1 x 500 mg (dzieci: 1 dz. 1 x 20 mg 2-5dz 1 x 10 mg) p.o. 5
Aksetyl cefuroksymu 2 x 500 mg (dzieci: 30 mg/kg/dz.) p.o. 14-21
Penicylina V 3 x 1000 mg p.o. 14 – 21
Zapalenie stawów (pierwszy rzut) Amoksycylina 3 x 500 – 1000 mg (dzieci: 50 mg/kg/dz.) p.o. 14-28
Doksycyklina 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg p.o. 14-28
Aksetyl cefuroksymu 2 x 500 mg (dzieci: 30 mg/kg/dz.) p.o. 14-28

Neuroborelioza (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, korzeni)

Zapalenie stawów (nawrót)

Zapalenie mięśnia sercowego***

Ceftriakson 1 x 2000 mg i.v. 14-28
Cefotaksym 3 x 2000 mg i.v. 14-28
Penicylina G 3-4 MU co 4 h i.v. 14-28
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry Amoksycylina 3 x 500-1000 mg p.o. 14-28
Doksycyklina 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg p.o. 14-28
Ceftriakson 1 x 2000 mg i.v. 14-28
Cefotaksym 3 x 2000 mg i.v. 14-28
Penicylina G 3-4 MU co 4h i.v. 14-28
Zapalenie stawów oporne na antybiotykoterapię Niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inna terapia objawowa; należy poszukać innej przyczyny dolegliwości

Opracowano wg Flisiak, Pancewicz.

 

*Ewentualne zastosowanie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200 mg) jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu

**Azytromycyna jest zalecana wyłącznie w przypadku oporności na antybiotyki 𝛽- laktamowe tylko w rumieniu wędrującym ma ona potwierdzoną skuteczność

***Zapalenie mięśnia sercowego może być leczone do 21 dni – w przypadku poprawy dopuszczalne jest kontynuowanie leczenia antybiotykami doustnymi (jak rumienia wędrującego)

 

 

Piśmiennictwo:

 

  • Legatowicz-Koprowska, Marta, and Ewa Walczak. „Borelioza—wciąż trudne wyzwanie.” Forum Medycyny Rodzinnej. Vol. 5. No. 4. 2011.
  • Krzyczmanik, Dariusz, et al. „Borelioza w praktyce lekarza medycyny pracy.” Med Pr 63 (2012): 483-492.
  • https://www.researchgate.net/profile/Beata_Biernat/publication/13893223_Wystepowanie_kleszczy_Ixodes_ricinus_Acari_Ixodidae_na_zalesionych_obszarach_Trojmiasta_i_ich_zarazenie_kretkami_Borrelia_burgdorferiThe_prevalence_of_Ixodes_ricinus_ticks_Acari_Ixodidae_in_the_forest/links/5433d69c0cf294006f71db52.pdf
  • http://www.wsse.gda.pl/pliki-do-pobrania/nadzor-sanitarny/oddzia-epidemiologii-i-statystyki/choroby-zakane/1356-ulotka-jak-unikn-boreliozy/file
  • Flisiak R, Pancewicz S. Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegląd Epidemiologiczny 2008, 62(1): 193-199.
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email
0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy